北京市公民自愿捐献遗体申请登记表 - 北京大学医学部.doc

编号： . 北京市公民志愿捐献遗体 申 请 登 记 表 捐 献 人 受委托人 登记接受站 年 月 日 志愿捐献遗体申请书 我自愿将自己的遗体无偿地奉献给医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托 .作为我意愿的全权执行人。 申请人签章： 年 月 日 申请人情况： 申请人姓名 性别 年龄 民族 籍贯 工作单位及职业 电话 家庭住址 电话 健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称）： 亲属代表意见： 经仔细阅读 的志愿捐献遗体申请书，并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示他（她）的遗愿，并保证他（她）在逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。 签 章： 年 月 日 同意申请人意见的亲属或挚友登记签名： 与申请 人关系 姓名 性别 年龄 工作单位或住址 电 话 签 名 执行人（受委托人）： 与申请 人关系 姓名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签 名 注：1. 执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或居委会干部等担任。 2. 志愿捐献遗体者逝世后请尽快通知接受站，商量有关具体接受事宜。 3. 将有关部门出具的“死亡证”连同有关的“遗嘱”交登记站。  登记接受站意见： 签章 年 月 日 公证情况： 说 明 1. 在办理公证时请携带志愿遗体捐献者申请登记表、户口薄、身份证或工作证及受委托人身份证。 2. 本表一式四份，捐献人、执行人、登记接受站、市红十字会各一份。 3. 北京市志愿捐献遗体工作管理办公室设在北京市红十字会业务部 电话4. 登记接受站地址： 首都医科大学： 北京市右安门大街西头条10号 联系电话：010 节假日值班电话：010010 北京协和医学院： 北京市东城区东单三条9号 联系电话：010010 节假日值班电话 北京大学医学部： 北京市海淀区学院路38号 联系电话：010 节假日值班电话