定点医院如何有效提高医疗保险制度的执行水平..docVIP

定点医院如何有效提高医疗保险制度的执行水平 韩学鸿，徐曼琳 ( 四川大学华西医院，成都 610041) 摘要 定点医院是医疗保险制度改革的主要载体，它与医疗保险部门之间存在着相互依赖、相互制约、对立统一的合作伙伴关系。医院处在医疗保险改革的最前沿，医疗保险制度改革的各项政策规定只有通过医院的贯彻落实才能传递给参保患者，因此，医院对医疗保险制度的执行水平直接关系到其是否能有效地处理好“医、保、患”三方面的利益关系，适应和加强对医疗保险制度的管理，为参保患者提供优质的医疗服务。 关键词 定点医院; 医疗保险制度; 执行水平 中图分类号: R197. 32 文献标识码: C doi: 10. 3969/j. issn. 2095 －1434. 2011. 07. 057 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。定点医院是医疗保险制度改革的主要载体，它与医疗保险部门之间存在着相互依赖、相互制约、对立统一的合作伙伴关系。医院对医疗保险制度的执行水平直接关系到其是否能有效地处理好“医、保、患”三方面的利益关系，适应和加强对医疗保险制度的管理，为参保患者提供优质的医疗服务。下面我们主要从病案信息管理、医患沟通及医院制度改革等方面讨论定点医院提高医疗保险制度的执行水平的措施和方法。 1 加强病案信息管理 病案是医疗保险支付医疗费用的依据，其主要包括患者出院主要诊断及手术、操作名称、是否伴有其他疾病、住院天数、术前平均住院日、术后并发症等数据信息。病案是患者在住院期间的医疗档案，病案中记录的信息，如患者的既往史、现病史、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的医疗文件资料，真实、完整地反映了患者病情发生、发展及转归情况，是个人健康状态的证明，是商业保险承保、理赔的主要依据，是基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销凭据。因此，病案在医疗保险监督审核中发挥着重要的作用。医疗保险机构作为付费方担负着监督医疗费合理使用的任务，以防止不合理消费造成的卫生资源浪费，这种监督作用是通过对参保人病案的审核来实现的。在参保单位和参保人对医院医疗收费或医疗质量有异议时，医疗保险机构也可以提取病案重新核查参保人住院情况及收费情况，解除患方疑虑，因而病案在协调医疗保险机构、参保单位、参保人和医院四者关系方面起到桥梁和纽带作用。 医院的病案信息资料是医疗保险的主要载体，与医疗保险存在相互依存、相互制约、对立统一的循证关系。病案管理人员要适应医疗保险改革，更好地开展和利用病案资源，提高病案信息在医疗保险中的使用价值，提高医院的运行效率和管理水平，给医院带来经济效益和社会效益，促进医院发展。在病案信息管理中，电脑的作用不可替代，因此，医院应该加强信息化进程，提高管理效率。方便、快捷、准确是医院信息化建设的必然结果，其为医院的发展和规划等重大决策提供依据，对医院经营管理者实施科学有效的管理提供切实的保障，高效、准确的病案信息化管理能提高患者信息管理的效率，方便专家网上会诊，对疑难杂症及传染病的防治提供及时有效的信息。 2 建立畅通的沟通渠道，创建和谐的医患关系 目前，我国基本医疗保障制度覆盖面窄，保障水平偏低。据卫生部的统计，近 8 年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长 13% 和 11%，大大高于居民人均收入增长的幅度。2004 年，我国卫生总费用占 GDP 的5. 5% ，但居民个人负担医药费用的比重却由 1980 年的21% 增加到 54% 。这些原因都不同程度导致了患者存有“看病难，看病贵”的抱怨。患者就诊最直接的接触对象是医院，不满情绪也就直接指向医院。所以，医院在一定程度上替政府承受了因医疗体制不健全而导致的舆论压力。此外，医院公益性的淡化也强化了医患矛盾。上世纪80 年代以后政府对医院实施了引入市场机制的主要政策。政府投入减少加上补偿机制不健全使得医院寻找自我补偿的办法，无形中淡化了医院的公益性，过度检查、过度治疗、过度用药以及少数医护人员服务态度差、道德缺失等现象时有发生，致使患者利益受损，加重了患者对医院的抱怨，甚至不信任。医疗保险制度的顺利实施必须建立在和谐的医患关系之上，因此，调节双方的矛盾，营造公平、公正、公开的信息沟通环境，降低信息的不对称至关重要。而缓解医患关系的紧张现状需要第三方从中调解，而卫生主管部门则应该勇敢地承担起医患关系调解员的角色，发挥应有的职能，调整医患利益关系，履行对公益性医院应承担的责任，从根本上破解看病贵、看病难的难题。此外，医院也应该主动为建立和谐的医患关系做工作。如加强人员培训和医德医风教育，提高技术水平和服务质量，保证医疗安全，