阳电子断层撮影诊疗用放射性同位元素备付届-栃木県.DOC

第25号様式(第2条関係) 　　年　　月　　日　 　　栃木県　　健康福祉センター所長　様 住所　　　　　　　　　　　　 管理者　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印　 診療用放射性同位元素 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素 備付届 　次のとおり診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)を備えるので届け出ます。 1　病院又は診療所の名称及び所在地 電話　　　　　　　　　　　　　 2　年間に使用を予定する診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)に関する事項 　記載欄が不足する場合は、別紙に記載し、添付すること。 放射性同位元素の種類 　 　 　 放射性同位元素の形状 　 　 　 年間使用予定数量 ベクレル ベクレル ベクレル 最大貯蔵予定数量 ベクレル ベクレル ベクレル 1日の最大使用予定数量 ベクレル ベクレル ベクレル 3月間の最大使用予定数量 ベクレル ベクレル ベクレル 3　診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)を使用する医師又は歯科医師の氏名及び経歴 氏名 職種 放射線診療に関する経歴 　 　 　 4　備付予定年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日 5　予定使用開始時期 　　　　　　年　　　　月　　　　日 6　診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放