西医病历的书写规范2012.pptVIP

西医病历的书写规范   刘 鹏  一、病历的重要意义 病历是记录疾病发生、发展和转归的医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结。完整、真实、系统的病历是临床医师确定诊断与制订防治措施的重要依据，也是保证病人得到适当处理和正确治疗的先决条件之一，可以总结医疗实践的经验，为临床、教学、科研服务，以提高医疗水平；同时还可以为行政部门或政法工作提供真实可靠的素材。 二、病历书写的基本原则和要求 1、病历书写总的要求是：内容确实，项目齐全，重点突出，主次分明，条理清楚，详略得当，术语准确，语句通顺，表达确切，能如实地反映疾病的情况、演变规律和诊疗全过程；字体按要求，标点正确，格式规范，不得随意删除。 三、完整病历的内容与要求 完整病历的内容须全面、系统和完整，是病历书写的基础；要求按规定的内容和格式书写，不能任意删减和更改。为了培养实习医师的独立思考和归纳分析能力，熟练掌握系统收集病史及系统体格检查，加深对疾病发生发展规律的认识，实习医师应书写完整病历。 主要内容应包括： 1、起病的情况：起病的具体时间，环境，起病的轻重缓急，引起疾病的可能病因和诱因。 ? 2、主要症状及其特点：重点是围绕主要症状(即主诉)的起始表现和演变经过，详细地描述它的特点。包括主要症状的发生时间、部位、性质、程度、发作的频率与持续时间、缓解或加剧的因素、有无伴随症状以及治疗的影响等。如果病人有两个以上的主要症状同时存在，应将彼此之间的相互关系加以注明。 6、入院前的诊疗经过：曾在何时何地就诊，经过什么重要检查，结果如何，曾诊断为什么病，接受过什么重要治疗，效果如何等，简明扼要地记录即可。特殊药物要记录剂量、用法、使用时间、效果及不良反应等。 7、发病以来的一般情况：简要记述患者自发病后及现阶段的精神、食欲、睡眠、大小便、体重及体力等变化情况。 8、门诊诊断及入院目的(如明确诊断、特殊检查、特殊治疗等)，急诊或非急诊入院。 (四)过去史：记述患者本次发病以前的健康状况及曾患过的主要疾病。按发病时间的先后顺序记述。但重点是记载可能与现患疾病有关的过去史，以弄清目前病情是不是过去病症的延续。诊断肯定者，其病名应附加引号。诊断不肯定者简述当时的主要症状、病程经过及治疗效果等。过去疾病与本次所患疾病有密切关系或为其直接原因的疾病，可以写在现病史里，这样可以前后连贯，一目了然；也可以写在过去史里，这样病历结构较为严谨；但不论写在哪里，均需详细描写。 \ （五）个人史内容包括： 1、出生、成长及经历地点和居留时间，尤应注意是否到过地方病或传染病流行区；受教育程度及经济条件。 2、生活情况及饮食习惯，烟酒嗜好的时间和用量。有无吃生鱼、生肉等不良饮食习惯。 3、过去、目前职业，具体工种，各工种工作年限，劳动条件，有无毒物接触史。 4、精神状态，平时的性格，有无重大精神创伤史。 5、冶游史：有无不洁性交史。 (六)婚姻史：婚否，结婚(再婚)年龄，配偶健康情况。如丧偶，应记录其死因及死亡年龄。对男性病人的子女数应记录于此。 (七)月经及生育史：月经初期年龄，末次月经日期或绝经年龄。并记录经量多少、色泽、气昧，有无痛经与白带。初孕年龄、孕次产次，生产情况，人工或自然流产的次数，有无早产、手术产、死产和畸胎，有无合并妊娠毒血症、产褥感染、产后大出血史。应着重了解与现病史有关的病史。生育年龄者尚需了解计划生育措施等。 (八)家族史：患者的直系亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)的健康情况及患病情况，如已病故，应记录死因及死亡年龄。家族中有无可能影响后代的疾病，有无传染病(病毒性肝炎、结核病等)；遗传病(血友病、异常血红蛋白等)以及可能与遗传有关的疾病(高血压病、糖尿病、癌肿、精神病等)。着重记录有无患有与病人相同或类似的疾病。 体格检查 进行体格检查时必须认真、耐心、细致和全面，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。记录要求真实、系统、详细和有科学性；用语要确切，应根据客观实际检查所得，准确地加以记录。除文字说明外，必要时可绘图表表达。按照统一格式规定的顺序排列，不要随便颠倒。要突出重点，是哪个系统的疾病，该系统的记录相对地应详些。 对诊断疾病有密切关系的体征应着力详细描述，但不只是记录阳性体征，凡具有鉴别诊断意义的阴性体征也应有针对性地记载，以供诊断分析和观察病情变化时的参考，有些阴性体征可作为排除某一疾病的反面依据。下面介绍的完整病历的内容，在实际工作中，可根据病人的实际情况作适当的增减。 1、一般状况：体温(℃)、脉搏(次／min)、呼吸(次／min)、血压(mmHg)；身高、体重、发育、营养、体