角膜捐献登记表(只捐角膜) - 杭州市余杭区红十字会.doc

浙江省红十字会 人道·博爱·奉献 公民自愿捐献角膜登记表 编号： 姓名性别血型出生年月身份证号联系电话联系地址邮政编码工作单位及电话电子邮箱捐献人愿望： 捐献人签名： 日期：家属意见： 家属身份证号码： 联系电话： 家属签名： 日期：委托执行人身份证号码联系电话受委托人签名受委托日期既往病史及角膜检查结果（请在去世前提供艾滋、梅毒、乙肝、丙肝化验单复印件）： 1、此表请一式两份填写完整后寄杭州市上塘路158号省人民医院防盲指导中心，邮编310014。 2、以上联系电话及地址若有改变，请打电话057185332684或直接转告登记员05713、外地的家属联系人在志愿者谢世后尽快通知省防盲指导中心0571以便医生马上前赴当地现场接收角膜。 浙江省防盲指导中心 无偿捐献眼角膜须知 ①志愿者与眼库双方严格按照国家法律执行。角膜不产生任何费用，需角膜盲人在眼库按序号登记排队，供需渠道分开操作。捐献者奉献爱心，享有部分知情权，医院可参照国务院491号条例23款实行个人信息保密义务，并尊重自愿无偿捐献原则，全社会对志愿者之行为表示崇高的敬意。 ②由志愿者亲自填写身后捐献器官登记表，一式2份，填写后都递交各登记点转至省防盲中心眼库。并由眼库颁发注册后登记表与随身携带塑封小卡片各一份，卡片背后填写捐献执行人的电话及名字。如变更地址电话应及时告知角膜捐献登记点。 ③志愿者应征得直系亲属同意并让其在志愿书上签名；没有直系亲属的，由志愿者亲笔写好全权委托书（一式2份，委托执行人和眼库各留存1份）。提交志愿书和委托书时，须附上本人与家属（委托执行人）身份证复印件，并提供本人一寸近照2张。 ④如有种种原因、志愿者不能亲自填写，也可由亲属朋友代填。但必盖章或手印，由两人以上证明人签字，也可由公证处公证。 ⑤如家属不同意，而志愿者本人执意要身后捐献，也可办理有关法律手续（递交遗嘱公证），但同时指定委托执行人。 ⑥志愿者可凭证书或卡片及登记表在指定医院眼科免费检查角膜健康。 ⑦志愿者一旦去世后，所在医院或亲属执行人应尽快通知防盲中心眼科摘取眼球角膜，并出具死亡证，由当地所在医院提供去世人角膜病情与艾滋、梅毒、乙肝、丙肝阴性化验单。摘取时间为夏天去世后6小时之内，冬天可延长到12小时之内。如在死亡之后立即遗体冷藏的可以延长。 ⑧志愿者在登记捐献角膜之后，由省防盲中心颁发“无偿捐献角膜、奉献盲人光明”荣誉证书。 ⑨下列疾病：艾滋、梅毒、狂犬病、麻风，乙、丙病毒性肝炎、脑炎、脊髓灰质炎、先天性风疹、化脓性眼内炎、全身细菌性病、病毒性或真菌性败血症或脓毒血症，眼内或眶内恶性肿瘤已侵犯眼前节组织，严重的糖尿病、病毒性角膜炎，角膜变性或疤痕，虹膜睫状体炎的角膜、严重的贫血和白血病，都不能用于角膜移植的供体。 ⑩活体捐献，必须要在三名眼科专家（非角膜移植手术医生）的认定：该眼球无法保守治疗，失去一切功能，或会造成对另一只好眼睛的影响，无任何保留价值的情况下，才能同意活体捐献志愿者本人的要求，让角膜重见光明。 委托执行（无家属志愿者填写）： 本人 委托 为我的联系执行人，处理本人身故后角膜捐献具体事宜。 被委托人签字： 电话： 志愿捐献者签字： 电话： 日期：