诊疗项目约定服务申报表 - 上海医保.pdf

上海市基本医疗保险 上海市基本医疗保险 上上海海市市基基本本医医疗疗保保险险 诊疗项目约定服务申报表 诊疗项目约定服务申报表 诊诊疗疗项项目目约约定定服服务务申申报报表表 （大型心脏及血管造影数字减影装置，DSA） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日 ·上海市医疗保险办公室· 填 写 说 明 填 写 说 明 填填 写写 说说 明明 一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。 二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、 “二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二 级”等。 三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写该项目的规范全称。 四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。 五、附表内容请按所申报该诊疗项目的医院实际开展情况如实填写，表格不够 填写可另行附页。 六、纳入国家或本市医疗技术临床应用准入管理的诊疗项目，应提供国家或本 市卫生行政管理部门同意准入应用的有关证明材料复印件； 七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大 型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件。 八、应用一次性使用或植入型医疗器械的，应提供国家或本市食品药品监督 管理部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产 品生产企业卫生许可证》等相关材料复印件。 - 2 - 医疗机构名称 法人代表 医务处（科）或 医疗机构等级 联系电话 医保办负责人 独立开展 项目开展科室名称 起始时间 科室负责人 联系电话 传真号码 约定服务项目名称 技术职称 项目开展负责人 联系电话 /职务 医疗机构 意见 医疗机构（公章）： 医疗机构负责人 签字： 年 月 日 专家评议意见 签字： 年 月 日 - 3 - 一、放射科室医技人员基本情况 一、放射科室医技人员基本情况 一一、、放放射射科科室室医医技技人人员员基基本本情情况况 （一）放射专业医