肝脏外科技术的发展 ..docVIP

　　肝脏外科技术的发展 . ;肝脏外科技术 1历史的步调 GeD#keen(1899)被认 为是第一位行肝切除术的美国外科医生，当时他报告了3个成功的手术病例。 现代科学技术的发展，已经容许进行广泛的肝切除术。今日的肝外科医生必须 是有高超技巧的解剖学家，熟知人体的生理与代谢过程，并有广阔的现代科学技术 的知识，以求手术能达到良好的结果。人体的肝脏外表上是浑然的整体，以往一直 把镰状韧带作为肝脏的左、右分界，直至1888年rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐 蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年cantlie发现人的肝 左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为rex -cantlie线。随着对肝脏解剖的初步认识，外科医生便开始行动。1909年vonhabe rer结扎肝左动脉切除肝左叶；1911年,pack等均相继在控制肝血流下切除肝右叶。 2肝脏的出血与止血 贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血”与“止血”。肝脏象是一团充满血液的 “海绵”，不管你是如何碰她一下，总会流血，并且流个不止。多少年来，外科医 生对此已伤透了脑筋，曾试过了不知多少法子来止血，有些方法在当前看起来甚至 是可笑的。 直至1908年，pringle在美国的《外科年鉴》杂志(annalsofsurgery)上发表 了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”(notesonthearrestofhepatichemor rhageduetotrauma.)，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手 术，3例施行了剖腹术，手术时pringle用他的拇指和手指捏着肝蒂以暂时停止出血 使伤处能够看得清楚，虽然此3例病人皆随后死亡，但pringle用了3只兔子做实验 来证明他的设想是正确的。pringle的论文发表后，很快便得到了响应，此一止血 方法便成为肝脏外科的突破，至今仍然常用，并被后来称为pringle手法(pringle ’smaneuver)。1953年rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流 阻断15min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下 肝门阻断时限可达60min，甚至多长时间是极限，仍然不大确定。在50年代，chi ld花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题，他发现对门静脉阻断 的耐受性，不同种属的实验动物间有很大差异，如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门 静脉，但猴子却能长时间生存。child并报告2例病人结扎门静脉后并无不良结果。 child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出他在19个猴子(macacamulatt amonkey)的实验中有13个耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研 究给pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。 历来实际需要便是理论研究的最有力的刺激剂，肝外科的开展，外科医生需要 对肝脏的内部解剖有进一步了解。1951年瑞士的hjortsj［1］首次建立了肝脏管道 铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察提出肝动脉和肝胆管呈节段 性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，healeyandschroy［ 2］的进一步研究亦证实hjortsj的发现，在肝内门静脉的分布亦相同，并根据通常 的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。couinaud再从肝静脉的分布，提出肝 脏的功能性分段［3］。解剖学研究结果证明肝脏是一分段性器官，每一肝段都有 它的单独管道系统，可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的研究，反过来亦促 进了肝外科的发展。国内，上海第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解 剖学研究。 50年代中期时，goldsmithandy) 。50年代后期，quattlebaumandquattlebaum［5］强调广泛肝切除手术的要素， 包括：充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。这些处理观点 至今仍然很有重要性。 不论你如何熟悉肝脏解剖，但切开肝脏时总要出血，如何减少失血，切肝时不 要碰伤大血管，这是人们的共识。quattlebaums主张用钝器以断肝，但此概念亦已 本文共8页: 第 1 [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 页;thattung(越南河内)在控制肝血流下钝性断肝，oglivie用血管 钳夹，quattlebaum用手术刀柄，林天佑(中国台湾)用手指捏碎肝组织，亦是现在 所用的指捏法(fingerfracturetechnique)［6］。近10多年来亦出现用来减少血 管出血的专门断肝器械，如用得最广的“超声刀”(cusa)，另外，尚有“水刀”［ 7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”