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　　评审二级乙等医院整改报告 **矿务局第二医院评审二级乙等医院整改报告 市卫生局： 根据铜卫医函【2010】14号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下： 一、存在的问题： 1、医疗组 ﹙1﹚、告知不到位，无医患沟通书和责任书。 ﹙2﹚、科室本底资料书写不齐全。 ﹙3﹚、病历未严格按照2010年《病历书写手册》书写。 ﹙4﹚、未使用信息管理系统。 ﹙5﹚、没有独立的急诊科。 ﹙6﹚、医疗设备不足。 2、医技组 药剂制剂 ﹙1﹚、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。 ﹙2﹚、没有开展临床药师查房制度。 ﹙3﹚、没有设立不良反应监测组织机构。 检验输血 ﹙1﹚、科室没有参加**西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。 ﹙2﹚、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据。 ﹙3﹚、输血病历中没有记录输血过程。 ﹙4﹚、人员学历未达到大专＞50％的要求。 病理影像 ﹙1﹚、放射科人员未达到大专以上学历≥70％的要求。 ﹙2﹚、临床功能检查部分项目未开展。 3、护理组 ﹙1﹚、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。 ﹙2﹚、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。 ﹙3﹚、护理文书书写内容质量需进一步提高。 ﹙4﹚、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。 ﹙5﹚、全院护理人员配备不足。 4、控感组 ﹙1﹚、医护人员洗手意识差。 ﹙2﹚、医院消毒灭菌工作全能正常开展，但监测不全面，效果较差。 ﹙3﹚、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。 5、财务组 ﹙1﹚、财务制度不健全，无具有从业资格的传记人员。 ﹙2﹚、采购记录不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理规定。 ﹙3﹚、大型设备购置、大额资金使用有会议记录，有公示，但缺少对设备的成效分析。 ﹙4﹚、现金没有做到日清日结，无对有价证劵的检查记录，资产无专人管理，家底不清。 二、整改的措施： （一）、通过这次评审检查，要求全院各科室，必须高度重视。牢固树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益”的新观念，通过达标复审，进一步强化医院管理，大力推进医疗质量和服务水平的持续改进。严格按照《医院管理评价指南》和《医院等级评审标准》，结合专教授反馈意见，对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、完善。确保医疗质量稳步提高。 （二）、强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。科主任、护士长必须以身作责，立足本科放眼全院，严格执行各项医疗管理制度，认真落实各级各类人员职责，要求以二级医院评审标准为标尺，严把医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻落实。病历文书书写、医疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核，业务技术水平的提高和医疗安全防范管理。定期开展自查自纠，切实做好日常工作的监督考核和原始工作记录，确保基础质量、环节质量、终末质量的进一步提高。 在医疗管理上：一要完善制定《医患沟通书》和《责任书》及告知程序，强化医患沟通，告知义务教育，维护患者知情权益。 二要不断完善科室各项本底资料，并归纳分类。三要强化病历书写规范学习，举办病历书写讲座，提高医疗文书质量。四要建立信息管理系统，争取早日实行电子病历。五要完善急诊科建制设置，确保急诊绿色**通畅，方便急诊患者就医。六要积极争取资金，增加医疗设备。在条件允许的情况下增添CT等大型医疗设备，以扩大诊疗服务范围，满足辖区群众就医需求。 在医技管理上：一是为了满足群众就医需求，药械科要迅速在门诊药房设立合理用药咨询窗口。为患者提供便捷的合理用药知识。二是完善药师查房制度，积极开展药师查房活动，坚持每月不少于二次，以指导临床合理诊疗、合理用药，三是及时调整药品不良反应监测组织，完善机构设置，建立健全规章制度，积极开展临床用药不良反应监测与分析工作，确保安全用药。检验科一要积极参加省临检质控中心组织的室间质量评价工作，完善室内质控管理，保质保量完成室内质控指标，确保检验质量的准确性、安全性。二要完善微生物检测室配置，大力开展临床微生物检测及药敏实验，为临床诊疗提供科学的有效依据。三要严格执行输血管理规范，加强临床用血过程管理，完善临床用血记录。确保安全用血。四要加强检验、放射、功能科室专业人员后续学历的继续教育和培训学习，使专业人员的学历配置结构达到规定要求。 ﹙三﹚、加强护理质量管理。护理部要加强护理人员的素质培养和提高，严格执行各项护理管理制度和操作操作规程，重点抓好护理核心制度的贯彻落实和护理质量的控制和持续改进。一是建