罗本燕_蛛网膜下腔出血.doc

蛛网膜下腔出血 一、定 义 原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。 继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔。 二、病 因 外伤性 头部外伤 神经外科手术 自发性（非外伤性） 继发：脑出血 原发： 动脉瘤（先天性，获得性） 发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成 血管病（胶原血管病，风湿热） 脑动脉瘤的成因 先天性中膜缺损 内弹力板退性变性 血流动力学改变 血管动脉硬化变性 动脉瘤破裂的危险因素 吸烟 高血压 动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕药 服用刺激性物质 饮酒 三、临床表现 30～60岁多见，脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后，老年以动脉硬化为多。 发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。 症状 头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关 恶心呕吐：多为喷射性、反复性 意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷 癫痫发作：全身性或局限性发作 精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动 （四）体 征 脑膜刺激征：颈项强直、Kenig征、Brudzinski征阳性 眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血 颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹 偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。 其他：感觉障碍、眩晕、共济失调 并发症 再出血 颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜下腔出血致命的并发症 多为动脉瘤破裂 病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征 颈强及Kenig征明显加重 复查脑脊液再次呈新鲜红色 脑血管痉挛 死亡和伤残的重要原因 出血后第1～2 周 5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少 继发性脑梗死 腰穿或头颅CT检查无再出血表现 脑积水 急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生机制主要为脑室内积血，表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断 正常颅压脑积水：出现于SAH 晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁 Hunt and Hess 分级 0级 无破裂动脉瘤 1级 无症状或轻微头痛 2级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹 3级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征 4级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 5级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态 四、辅助检查 脑脊液检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常 头颅CT 蛛网膜下腔高密度出血征象 位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池 显示出血量、血液分布、有无再出血 动态观察病情 数字减影血管造影 确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等 宜在发病24小时内或4周后进行 经颅多普勒超声 可以无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值 五、诊断 突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍 脑脊液呈均匀一致、压力增高 头颅CT检查出血征象 六、鉴别诊断 脑出血 原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别 颅内感染 常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变 颅内转移瘤 依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别 七、治 疗 治疗原则：控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。 （一）内科处理 保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能。 降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。20％甘露醇、呋塞米等。 纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。 适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例。低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。 对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠 加强护理：卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症 防治再出血 安静休息：绝对卧床4