关于申报西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的通知.docVIP

西安市城镇基本医疗保险 定点医药机构签约申请表 （医疗机构） 申请单位 申请时间 西安市社会保险管理中心 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 市（区）医疗保险经办机构意见 （印 章） 年 月 日 1