其他健康保险范围的不合格声明.PDFVIP

其他健康保险范围的不合格声明 使用此表格，兹证明您或您的未成年子女不具有其他最低必需保险范围的资格。最低必需保险范围是指，一个人在必须满足 《平价医疗法案》个人要求时所需的健康保险。这包括个人市场策略、基于工作的保险范围、Washington Apple Health (Medicaid)、儿童健康保险计划(CHIP) 和TRICARE、退伍军人管理局(VA) 医疗保险，以及涵盖必需医疗利益的Peace Corps 保险范围。 申请人ID （自愿填写） 社会安全号码 今日日期（月/ 日/年） 申请人/未成年子女信息 名 中间名缩写 姓 出生日期（月/ 日/年） 日间联系电话 电子邮件地址 此表格兹证明，_____________________________________________ （您或您的未成年子女的印 刷体名称）通过 Washington Healthplanfinder 提交健康保险申请时，根据国内收入署免税代码第 36B(c)(2)(B) 和(C) 条，不具有以下健康保险范围的资格： 基于工作的保险范围 Washington Apple Health (Medicaid) 儿童健康保险计划 TRICARE 退伍军人管理局医疗保险 Peace Corps Medicare 请阅读并签署此表格 本人确认并特此郑重声明：我在此 Healthplanfinder 健康保险声明书中所提供的信息属实、正确，否则愿受伪证罪处罚。如 果存在任何虚假陈述的信息或假报情况，可取消本人的投保资格。 申请人签名 签名日期（月/ 日/年） X 父母/法定监护人签名 （如有） 签名日期 （月/ 日/年） X 父母/法定监护人的姓名 （请工整书写） 勾选此方框，即表示本人确认本人是此表格上所列之未成年子女的父母或法定监护人并代表他们签名。 将表格提交到： 将填写完毕的表格上载到 Washington Healthplanfinder 帐户或邮寄到： Washington Healthplanfinder PO Box 946 Olympia, WA 98507-1757 Discrimination is Against the Law The Washington Health Benefit Exchange/Health Care Authority 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族 、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。The Washington Health Benefit Exchange/Health Care Authority 不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們。 Washington Health Benefit Exchange/Health Care Authority还遵守适用的州法律，且不会因信仰、性别、 性别表达或身份、性取向、婚姻状况、宗教、荣誉退伍军人或军人身份，或残疾人使用受训的导盲犬或服 务动物而歧视任何人。 The Washington Health Benefit Exchange/Health Care Authority ：  向殘障人士免費提供各種援助和服務，以幫助他們與我們進行有效溝通，如：  合格的手語翻譯員  以其他格式提供的書面資訊（大號字體、音訊、無障礙電子格式、其他格式）  向母語非英語的人員免費提供各種語言服務，如：  合格的翻譯員  以其他語言書寫的資訊 如果您需要此類服務，請聯絡 1-855-923-4633 如果您认为Washington Health Benefit Exchange/Health Care Authority 未能提供这类服务或通过其他方 式歧视您，您可以进行投诉 ： Washington Health Benefit Exchange Legal Health Care Authority Division of Legal Ser