“哈尔滨老字号”申报书.doc

附件2： “哈尔滨老字号”申报书 （填报单位盖章） 　填表单位：　　　　　　　　　　　　 　联系人：　　　　　　　　　　　　　 　联系电话：　　　　　　　　　　　　 　填报日期：　二Ｏ一　年　　月　　日 “哈尔滨老字号”申报表 表2—1 一、基本情况 申报单位名称 品牌名称 品牌创立时间 注册资本 万元 单 位 地 址 网 址 法 定 代 表 人 电 话 手 机 联 系 人 姓 名 职 务 所在部门 联 系 电 话 手 机 E-mail 通 讯 地 址 邮 编 单 位 性 质 所属行业 员工人数 二、资本情况 总 股 本 万元 国内资本比例 % 无形资产价值 万元 主要股东情况（含股东名称和所占比例） 1 4 2 5 3 6 是 否 上 市 上市地点 总股本 万元 融资金额 万元 三、经营情况 是否连锁经营 店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家（截止2011年） 经营状况 2009年 2010年 2011年 （增长%） 合 计 增 长 直 营 增 长 加 盟 增 长 合 计 增 长 直 营 增 长 加 盟 增 长 合 计 增 长 直 营 增 长 加 盟 增 长 营业额（万元） 利润额（万元） 税金（万元） 四、管理情况 人 力 资 源 总人数 人 管理层 人，占 %；普通员工 人，占 % 学历：本科以上学历 人，占 %；高中以上学历 人，占 % 职称：高级职称 人，占 %；中级职称 人，占 % 信息化系统 1． 年 月 3． 年 月 2． 年 月 4． 年 月 体 系 认 证 质量管理体系--要求 年 月 环境管理体系— 要求 年 月 食品安全管理体系 年 月 其 他 年 月 “哈尔滨老字号”申报表 表2—2 五、历史传承情况 创始人姓名 籍贯 民族 考证依据 附说明 传承人姓名 籍贯 民族 考证依据 附说明 演 变 情 况 第一次变化 年 月 原因 结果 第二次变化 年 月 原因 结果 创始店地址 建筑面积 平方米 营业面积 平方米 目前店地址 建筑面积 平方米 营业面积 平方米 是否列入文物保护单位 级别 □国家 □省 □市 使用方式 □自有 □租赁 店 址 变 迁 情 况 第一次迁址 年 月 原因 新址 第二次迁址 年 月 原因 新址 第三次迁址 年 月 原因 新址 六、知识产权保护情况 商标名称 注册时间 年 月 注 册 类 别 商标保护情况 中国驰名商标 年 月 哈尔滨市著名商标 年 月 中国名牌 年 月 哈尔滨市名牌 年 月 已获老字号称号 认定机构 认定时间 年 月 专 利 情 况 名 称 类别 编号 使用时间 年 月 至 年 月 名 称 类 别 编号 使用时间 年 月 至 年 月 域 名 情 况 已注册 类似域名 境外知识产 权保护情况 商 标 专 利 其 他 法律纠纷情况 备注：申报“哈尔滨老字号”的企业除提交上表外，还应提交下列材料： 1、各区、县（市）商务主管部门的申报文件和对申报单位的初步评估认定意见； 2、企业综合情况概述、历代传承的特色产品、技艺、文化或服务的介绍和发展情况及图片，并附创始人、传承人情况及历史考证材料、图片等； 3、工商营业执照、法人代码证书复印件； 4、已获得商标注册的有关文件复印件； 5、获得的社会荣誉和相关证明材料； 6、近3年企业资产负债表和损益表（加盖财务章）。 7、2