尘肺患者生存质量调查表-打印.docVIP

煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表 问卷编号□□□ 亲爱的朋友: 您好!本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量，希望您能根据自身状况如实回答每一个问题，在合适的选项代码上打勾。真诚地感谢您的合作与支持！ 1.床位号 2.性别 ①男 ②女 3.出生日期 年 月 日 4.来源地 ①农村 ②城镇 5.婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 6.文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中/中专/职高 ⑤大专及以上 7.目前个人月收入 ①≤1000 ②1000-1500 ③1500-2000 ④2000-2500 ⑤≥2500 8.饮酒 ①是 ②否 9.吸烟 ①是 ②否 （若选“②否”请直接答12题） 10.吸烟量 支/日 11.戒烟原因 ①诊断出尘肺 ②肺部不适 ③其他 12.您的兴趣爱好 ①无 ②一般 ③广泛 13.生活自理程度 ①完全能 ②基本能 ③基本不能 ④完全不能 14.睡觉能否平卧 ①完全能 ②基本能 ③基本不能 ④完全不能 15.家庭和睦程度 ①非常不和睦 ②基本不和睦 ③基本和睦 ④非常和睦 16.感觉受尊重程度 ①不受尊重 ②一般 ③比较受尊重 ④非常受尊重 17.接尘总工龄 年 18.工种 ①掘进 ②采煤 ③运输 ④通风 ⑤机电 ⑥其他 19.工作地点 ①地面 ②井下 20.工作时间（h） ①≤8 ②8 21.个人防护用品 ①正常使用 ②部分正常使用 ③无 22.工作地点防护措施 ①有 ②无 23.您在患病过程中有下列哪些症状（可多选，并按严重程度排序） ①咳嗽咳痰 ②胸痛 ③呼吸困难 ⑤胸闷 ⑥气短 ⑦其他 24.您是否患有肺部感染 ①是 ②否 25.您是否患有肺结核 ①是 ②否 26.您是否患有慢性支气管炎 ①是 ②否 27.您是否患有肺气肿 ①是 ②否 28.您是否患有肺心病 ①是 ②否 29.您是否患有气胸 ①是 ②否 30.您是否患有COPD ①是 ②否 31.尘肺分期 ①壹期②贰期③叁期①壹期②贰期③叁期①壹期②贰期③叁期您好！、有时、经常、持续我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。我无缘无故地感到害怕(害怕)。我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。我觉得我可能将要发疯(发疯感)。*5、 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)我手脚发抖打颤(手足颤抖)。我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。*9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。我觉得心跳很快(心悸)。我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。*13、我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。我常常要小便(尿意频数)。*17、我的手常常是干燥温暖的(多汗)。我脸红发热(面部潮红)。*19、我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。我做恶梦(恶梦)。我感到情绪沮丧，郁闷。?*22、我感到早晨心情最好。? ④ ③ ② ① 23、我要哭或想哭。?我夜间睡眠不好。?*25、我吃饭象平时一样多。?*26、我的性功能正常。? ④ ③ ② ① 27、我感到体重减轻。我为便秘烦恼。?我的心跳比平时快。?? 30、我无故感到疲劳。? ① ② ③ ④? *31、我的头脑象往常一样清楚。? ④ ③ ② ① *32、我做事情象平时一样不感到困难。我坐卧不安，难以保持平静。*34、我对未来感到有希望。我比平时更容易激怒。*36、我觉得决定什么事很容易。? *37、我感到自已是有用的和不可缺少的人。*38、我的生活很有意义。? ① ② ③ ④ 39、假若我死了别人会过得更好。?