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基本养老保险死亡待遇申请表 此表格仅适用于个人业务申请，不适用于单位办理。 死者信息 姓名 　 性别 　 证件号码 　 社保编号 　 出生日期 　 死亡日期 生前居住地址 　 生前是否在其他地市参保 □ 是，曾在 （地市）参保。□ 否，只在本市参保。 是否在其他地市领取养老待遇（含死亡待遇） □ 是，曾在 （地市）已领取。□ 否，从未领取。 是否在本市已领取养老金 □ 是，养老金发放账号为 □ 否，未领取。 办理人信息 姓名 性别 　 证件号码 　 与死者关系 联系电话 联系地址 死者直系亲属情况 □ 本人属死者唯一直系亲属□ 本人属死者真系亲属，死者其他直系亲属□”处打“√”） 配偶 □ 父亲 □ 母亲 □ 儿子 □ 女儿 □□ 死者无直系亲属 发放账户信息 银行名称 户名 　 银行账号 　 注：1、死者账户未注销的，提供死者账户； 2、死者无银行账户的，提供直系亲属账户。 本人核对并确认以上申报情况属实，对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。 签名： 交表签名时间：年 月 日 表格仅适用于个人业务申请，不适用于单位办理。 死者信息 姓名 　 性别 　 证件号码 　 社保编号 　 出生日期 　 死亡日期 　 生前居住地址 　 生前是否在其他地市参保 □ 是，曾在 （地市）参保。 否，只在本市参保。 是否在其他地市领取养老待遇（含死亡待遇） □ 是，曾在 （地市）已领取。 否，从未领取。 是否在本市已领取养老金 ? 是，养老金发放账号为 □ 否，未领取。 办理人信息 姓名 　 性别 　 证件号码 　 与死者关系 　 联系电话 　 联系地址 　 死者直系亲属情况 □ 本人属死者唯一直系亲属 本人属死者真系亲属，死者其他直系亲属□”处打“√”） 配偶 □ 父亲 □ 母亲 □ 儿子 ? 女儿 ?□ 死者无直系亲属 发放账户信息 银行名称 　 户名 　 银行账号 6200 XXXX XXXX 1234　 注：1、死者账户未注销的，提供死者账户； 2、死者无银行账户的，提供直系亲属账户。 本人核对并确认以上申报情况属实，对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。 签名： 交表签名时间： 年 月 日