临床营养支持疗法9.pptVIP

危重疾病的营养支持 第十五章临床营养支持疗法 从打招呼说起…… 教学目的与计划 掌握：肠内外营养的组成 熟悉：人体需要摄入的能量计算 了解：临床营养支持疗法的意义和重要性 临床营养的名词解释 营养支持（nutritional support）：包括经口营养补充、管饲和肠外营养。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。 营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展。 营养支持治疗（nutritional support therapy）：在现代，营养支持成为临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此，营养支持宜更名为营养支持治疗。 临床营养的名词解释 肠内营养（enteral nutrition,EN）：经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。 肠外营养（parenteral nutrition,PN）：是指通过胃肠外（如静脉）途径供给营养物质的方法。 营养不良（malnutrition）：是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量，导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。 如何认识营养的作用 早年：侧重于热卡+多种基本营养素的补充 现代：超越了以恢复“正氮平衡”的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥“药理学营养素”的重要作用。 临床营养支持任务演变 在治疗学中，营养的作用沿袭至今，均称之为“支持”；在当代，已认识到营养的供给不可缺少，但并未将它置于重要的位置，始终是起辅助的作用。 鉴于营养具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用，有学者认为不应再称为“营养支持”，宜改称为“营养治疗”。 2009年，美国肠外肠内营养学会发表的有关指南，用上了“营养支持冶疗”一词。 一、 营养支持的目的 维持氮平衡 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复 住院病人的主要营养问题 住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素（葡萄糖、脂肪、氨基酸）缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题是蛋白质－能量营养不良（PEM）。 创伤、感染的代谢反应 特 点：高代谢状态是创伤、感染等应激后，在神经内分泌反应、脂质调节因子、细胞因子等的参与下，所出现的代谢特点，将导致：1、机体组织消耗；2、生命器官功能下降；3、组织修复和免疫功能下降。持续的高代谢反应最终将导致：1、院内感染：2、多器官功能衰竭。 蛋白质：饥饿状态下：早期排氮量增加，7~14天后脂肪作为主要能源，排氮量减少； 严重的创伤、感染时：尿氮排出持续增加，故呈持续的负氮平衡。严重者出现“自噬代谢”——由于体内分解激素和细胞因子，机体通过分解自身蛋白获取能量。 创伤、感染的代谢反应 脂肪：应激状态下儿茶酚胺水平升高及胰岛素水平降低，体内脂肪动员、氧化，成为供能的主要物质，血中极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、游离脂肪酸（FFA）水平迅速升高，更新率加速，血酮体升高。 碳水化合物：应激状态下体内儿茶酚胺水平升高：①抑制胰岛素分泌、刺激胰高血糖素分泌，血糖升高；②体内其他分解激素如：皮质激素、促生长激素等分泌增加，糖原分解，糖异生增加，血糖进一步升高——即所谓的“创伤性糖尿病” 。 钾离子：严重创伤者第1天可丢失钾2.7～3.5g，一直到2～5天都呈负平衡。 营养过低的危害 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控。 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。 微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌易位。 营养过高的危害 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不全。 氮平衡： 氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况： 总氮平衡：每日摄入的氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。 正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。 负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。 在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。 氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 －[24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.5] 1mol尿素氮约为0.028克 二、营养支持的适应症 原营养状况良好,遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应予以全肠外