结算验收证明书.docVIP

（機關全銜） 工程結算驗收證明書 填發日期： 年 月 日 發文字號： 字第 號 案號及契約號 廠商名稱 標的名稱 採購金額 □未達公告金額 □公告金額以上未達查核金額 □查核金額以上未達巨額 □巨額 履約期限 履約地點 開工日期 預定竣工日期 不(免)計入工期天數 實際竣工日期 開始驗收日期 驗收完畢/驗收合格日期 履約逾期總天數 不計違約金天數 應計違約金天數 逾期違約金 其他違約金 契約金額 增減價款 次別 類別 第 1 次 第 2 次 合 計 金 額 簽准日期或核准文號 金 額 簽准日期或核准文號 增加金額 減少金額 驗收扣款 (不包括逾期違約金及其他違約金) 結算總價 （金額中文大寫） 驗收意見 承辦單位主管及人員簽章 本機關監驗人員簽章 上級機關監驗人員簽章 或授權自辦文號 主 驗 人 員 簽 章 (機關印信) (未達查核金額者免) 備註： 1、本證明書(含本頁及(工程主要內容)頁)已含有結算內容者，得免附具「結算明細表」，以資簡化；依實做數量或自行購料僱工辦理者，應附具「結算明細表」。 2、本證明書份數請各機關自行依需要備具，例如由主辦機關自存、送主(會)計單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執。 3、本證明書作業及填報方式，詳如「『工程結算驗收證明書』作業流程及填報說明」。 4、本證明書所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補續頁。 5、本證明書原則不得塗改，並應循公文處理程序簽核後，每頁加蓋驗收機關印信；供機關自存者，得免加蓋機關印信。 (機關全銜) 工程結算驗收證明書(工程主要內容) 工程概述 工程主要工項內容及實作數量 工地工程人員 (負責人 工程相關管理單位 專案管理單位 專任工程人員 品管人員 勞安衛人員 備註 (機關印信 2 第 頁，共 頁