【2017年整理】6.3排版---家庭医生式签约服务工作手册.docxVIP

家庭医生签约服务 工作手册 广西城市社区卫生服务技术指导中心 2016年6月 目录 一、家庭医生制服务基本概念……………………………………………………………………… （一）全科医生的定义 （二）什么是家庭医生制服务 （三）家庭医生的基本职责 （四）家庭医生服务的目标 （五）家庭医生服务的价值 二、家庭医生团队准入标准……………………………………...…………………….…………… （一）家庭医生 （二）社区护士 （三）公共卫生人员 （四）其他人员 三、家庭医生团队基本职责 ………………………………………………………….…………… （一）团队基本职责 （二）各类成员职责 （三）以家庭医生为核心的团队协作与支持关系 四、家庭医生团队工作制度…………………………………….…………………………………… 五、工作内容与流程……………………………………………………………………………….… （一）家庭医生管辖的服务范围 （二）工作内容与流程 六、家庭医生与居委会的联…………………………………………………………….…………… （一）家庭医生加强与居委会的沟通协作 （二）掌握责任居委人群基本信息 七、绩效考核………………………………………………………………………….……………….… （一）月质量控制 （二）年度质量控制 家庭医生签约服务工作手册 一、家庭医生签约服务基本概念 （一）全科医生的定义 全科医生又称家庭医师，或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。简而言之，全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务内容涵盖了不同的性别、年龄的对象及其生理、心理、社会各层面的健康问题；全科医生能在所有与健康相关的事务上，为每个服务对象当好健康代理人。 （二）什么是家庭医生签约服务 家庭医生签约服务是实施家庭健康管理的服务，它在社区范围内，以家庭为单位，由社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系提供支撑，以依托全科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫生服务。 （三） 家庭医生的基本职责 居民健康信息的管理、居民健康知识的传递、居民健康生活行为的干预与指导、居民健康服务与正确就医路径指引。 （四）家庭医生服务的目标 防治结合、分级诊疗。 （五）家庭医生服务的价值 （1）防治结合，提高居民健康素质，减轻居民医疗负担，提高社区卫生服务能力和效率； （2）实现社区首诊、分级诊疗； （3）做到早发现、早干预、早治疗； （4）实现居民健康管理。 二、家庭医生团队准入标准 所有入选者第一条必须符合，第二、三条符合其一。 （一）家庭医生 1.经过三年全科住院医师规范化培训或转岗培训、岗位培训，获得相应合格证书； 2.全科主治医师及以上职称； 3.三年及以上社区卫生工作实践。 （二）社区护士 1.有社区护士岗位培训合格证书； 2.具有护师及以上职称； 3.三年及以上社区卫生工作实践。 （三）公共卫生人员 1.有公共卫生类别证书或一年及以上公共卫生工作实践； 2.具有医师或护师以上职称； 3.三年及以上社区卫生工作实践。 （四）其他人员 包括：返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居委会工作人员、家庭保健员、志愿者等）。 1.医疗技术专业人员须取得相应执业资格证书； 2.非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱社区卫生工作。 三、家庭医生团队基本职责 （一）团队基本职责 1.严格执行团队各项规章制度； 2.有固定600-800户签约家庭； 3.对签约家庭进行疾病的筛查； 4.对签约家庭提供疾病的基础医疗； 5.对签约居民制定以健康教育为手段的健康管理； 6.对签约居民开展基本公共卫生服务。 （二）各类成员职责 1.团队长 （1）在中心主任领导下，负责本团队管理工作； （2）制订团队工作目标及工作计划，组织实施，并监督检查，及时总结； （3）协调团队内部分工合作； （4）按照考核评价标准，对团队工作进行质控； （5）统计工作量，按时上报。 2.家庭医生 （1）掌握签约居民基本健康状况。 （2）建立签约居民健康档案并充分应用。 （3）承担以高血压、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等为主的慢性非传染性疾病的防治和管理。 （4）组织并指导社区护理、社区康复、社区计划生育指导等社区卫生服务工作。 3.社区护士 （1）承担签约家庭护理工作。 （2）协助参与社区康复、慢病防治、传染病预防与控制、居民生殖保健等项工作。 4.公共卫生人员 （1）完成卫生行政部门下放的日常预防保健工作； （2）承担签约家庭妇幼保健工作； （3）承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作； （4）