住院病历书写的内容与要求.docVIP

住院期间病案书写的内容与要求　　一、住院完整病历　　一般资料　姓名、性别、实足年龄、婚姻、职业、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、住址、入院日期（年、月、日、时）、病史记录日期、病情叙述者、可靠程度。　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间。　　现病史　　1．起病的情况　　2．主要症状、特点、演变情况　　3．诊治情况 　　4．过去检查及治疗情况。　　5．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。　　6．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。　　7．发病后的一般情况　　既往史　　　1．一般情况（1）一般健康状况?健康或虚弱。　　（2）既往患过那些疾病：包括急、慢性传染病与传染病接触史、地方病、职业病、预防接种史，以及其他疾病，应按时间顺序记录诊断治疗、情况。有无冶游性病史、输血史、药物和食物过敏史及长期用药史（抗生素、吸毒等）。　　2．系统查询，包括五官器、呼吸系统、循环系统、消化系统、血液系统、泌尿生殖系统、代谢、内分泌系统、神经系统、关节及运动系统。　　个人史　　1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。　　2．居住环境和条件，生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。　　3．职业性质，过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。　　4．其他重要个人史，如有无重大精神创伤史。月经史　自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。　　婚姻史 结婚年龄，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。　 生育史　妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。　　家族史　　1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。　　2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。　　体格检查　　　一般状况　体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、不良、消瘦、肥胖）；体位（自动、被动、强迫）；表情与面容（焦虑、淡漠、痛苦、慢性病容等）；神志（清晰、嗜睡、昏睡、昏迷）步态(正、不正)，检查时是否合作。　　皮肤　色泽（红润、苍白、潮红、发绀、黄染），弹性，湿度，有无水肿、皮疹、斑丘疹、出血，色素沉着、蜘蛛痣、瘢痕、创伤、溃疡、皮下结节或肿块，并明确记述其部位、大小及形态。　　淋巴结　 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。　　头部　　头颅　 大小，形态，压痛，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块，头发；。　　眼部　 眉毛，睫毛，眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），眼球，视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。　　耳部　耳廓外形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。　　鼻部　有无畸形、鼻中隔偏曲，鼻翼扇动，分泌物，副鼻窦区有无压痛，嗅觉障碍。　　口腔　气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物、假膜；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否，喉发音正常否。　　颈部　 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。　　胸部　　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。　　肺脏　 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。　　叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及肺下缘移动度。　　听诊：呼吸音（性质，强度，异常呼吸音），语音传导，有无胸膜摩擦音、干啰音、湿啰音。　　心脏　?视诊：心尖搏动的位置、范围、强度、节律、频率，心前区有无异常搏动、局限膨隆。　　触诊：心尖搏动的性质及位置、强度、节律、频率，震颤（部位、期间），心包摩