脑卒中五例分析.pptVIP

中风的五个病例分析;病例一;分析;在判断血管病变机制的同时，医生也应初步确定脑损伤的可能定位。熟悉脑内不同部位的血供情况有助于确定具体的受累动脉。??? 危险因素在提示卒中最可能的病因方面非常有用。当然，诊断不能单独建立在危险因素的基础上，因为卒中患者常常会出现与过去疾病无关的新情况。; 临床过程也有提示作用。栓塞性卒中通常发病急骤，一开始就达到最高峰；而相比之下，无论大血管或是小血管原位闭塞引起的缺血性卒中均倾向于波动起病，并且在发病前常有短暂性脑缺血发作（TIA）。脑实质出血倾向于逐渐进展，并在短期内进行性恶化。蛛网膜下腔出血则通常表现为突发的剧烈头痛，伴有呕吐和意识水平下降，但无局灶性体征。;? 按照上述方法分析病例，我们发现的证据提示卒中的病因为缺血性。近期有类似症状发作史，发病后病情稳定甚至有轻微改善，存在局灶性神经功能缺损，缺乏头痛、呕吐或意识丧失等提示颅内压升高的表现，这些都是支持卒中为缺血性而非出血性的证据。 ;? 缺血性卒中可由心脏病导致的全身低灌注引起。本例患者意识始终清楚且症状非常局限，不支持这种可能。因此，鉴别诊断主要集中在栓塞性与原位闭塞性病变之间。本例患者无提示栓子源的过去史，本次发作与先前的TIA为同一血管供血区的病变，故更倾向于原位性病变。相反，如果卒中症状提示为数个不同血管供血区的梗死，如大脑中动脉和大脑后动脉，则极有可能为心脏栓子所致。由于本例为亚洲人，病变更可能发生在颅内而非颅外。其神经功能缺损提示，病变很可能由左侧大脑中动脉受累引起。 ;? 尽管本例患者的临床表现更支持卒中的病因为缺血性而非出血性，但最终确诊仍需进行头部扫描（但蛛网膜下腔出血有时可以为阴性）。 就本例患者而言，因缺血性卒中的可能性大，故MRI和MRA检查是比较符合逻辑的选择，检查结果为纹状体－内囊梗死，是典型的大脑中动脉病变，与临床诊断相符。 ; 病例2; 分析; 病例3; 分析 ; 如果MRA显示椎动脉闭塞，是否就可终止检查呢？答案是否定的，因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，患者也可能存在颈动脉或心脏病变，这同样是卒中的危险因素，对全部卒中的危险因素都应辨别清楚并予以治疗。;对这个病例，建议先进行颈部检查，然后再行心脏检查。对这类患者来说，最佳的心脏和主动脉影像学检查方法是经食管超声心动图，但这并非是惟一的选择。纽约市Mount Sinai医院的研究人员就曾利用经锁骨上窝作为声窗，在右侧对升主动脉，在左侧对主动脉弓和降主动脉近端进行了相当广泛的研究。 MRI显示左侧小脑上动脉供血区栓塞性梗死，右侧椎动脉严重狭窄。经食道超声检查结果正常。;病例4;分析 ;急性期治疗后，还有预防卒中再发的问题。迄今为止的研究支持3种治疗方法的选择：抗血小板制剂、抗凝药或经皮穿刺卵圆孔闭合术。如果能确认卒中是由卵圆孔未闭所致，并且缺损面积较大，则卵圆孔闭合术是最佳选择，特别是可以经皮穿刺进行时。; 此外，欧洲学者的研究表明，此类患者复发栓塞的概率很低。这种情况需要具备一些发病的相互影响：导致下肢静脉血栓形成的处境和诱发血栓脱落的突然活动。此类患者必须对这种危险性保持警惕，并教育其在长时间乘车或乘机时，下肢不要长期固定在某一位置，且要保证足够的饮水。应进行预防性的抗凝治疗，可选用阿司匹林治疗，其复发率与接受华法林治疗时相同。可能有人认为，从理论上讲华法林会更有效，但迄今尚无足够的研究证据支持这种理论。;病例5 ; CTA显示无颈部、基底动脉和大脑中动脉闭塞。实验室检查显示纤维蛋白原4.2 g/L，红细胞比容53%。嘱患者戒烟；服用鱼油胶囊，1 000 mg，3次/d，以降低纤维蛋白原浓度并大量饮水。同时告诉患者若红细胞比容持续升高，须采用放血疗法。;分析 ;本例患者不具备溶栓或抗凝治疗的指征。相反，需设法降低其自身所特有的危险因素，患者血液黏稠度过高，可阻碍脑循环终末动脉分支的血液流动。为此，许多医生也采用抗血小板聚集药，如氯吡格雷、阿司匹林或替罗非班（tirofiban），但目前还没有在这种情况下使用这些药物的有效证据 ;; 病例1因右手麻木而得出了固定血管病变的诊断。病例2的心脏和周围血管病史提示颈动脉受累。病例3的眩晕连同血管危险因素则指出小脑供血动脉的闭塞性疾病，对类似患者需进行详细的脑神经检查：若检查结果正常则有助于排除酷似小脑病变的脑干血管病变。病例4为缺乏血管危险因素的年轻人，其脱水和长时间下肢固定史加上脑血管病发作是在性交时（可引起胸内压升高和一过性右向左分流）发生的，提示为反常性栓子引起。我也曾经遇到过类似的情况，其卒中在排便时发生，后者同样可引起胸内压升高。病例5有2次类似发作史，也提示可能为固定血管病变，这个病例为小血管病变。鉴于其有严重的右侧肢体无力而缺乏感觉障碍和