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获得食品生产许可证企业年度报告 自查申报表 申证单元及产品名称： 白酒 食品生产许可证编号: QS4213 1501 XXXX 企业名称：XXX （印章） 企业代码： 3 详细地址： 湖北省随州市经济技术开发区 邮政编码： 441300 联 系 人： XXX 联系电话及传真： XXXXXXXXXXX 填报日期： 二0一五 年 七 月 二十五 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格； 3、自查表一式二份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 国家食品药品监督管理总局 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 XXXXXXXXXX有限责任公司 现企业名称 XXXXXXXXXX有限责任公司 获证时企业生产场地地址 湖北省随州市经济技术开发区 现企业地址 湖北省随州市经济技术开发区 获证时法人代表 彭志清 现法人代表 彭志清 经济性质 有限责任公司 现经济性质 有限责任公司 获证时营业执照编号 421300000008157 现营业执照编号 421300000008157 获证时企业代码3 现企业代码3 获证时卫生许可证编号 / 现卫生许可证编号 / 获证时企业总人数 变化值 120 现企业总人数 117 获证时企业技术人员数 12 现企业技术人员数 12 获证时占地面积 4507.26米2 现占地面积 4507.26米2 获证时建筑面积 3900米2 现建筑面积 3900米2 获证时固定资产 500万元 现固定资产 540万元 获证时流动资金 600万元 现流动资金 670万元 *年总产值 *年销售额 *年缴税金额 *年 利 润 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 食品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 无 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1 高 梁 —— 70吨 GB8231 东 北 自行检验（全检） 2 小 麦 —— 30吨 GB1351 随 州 自行检验（全检） 3 大 麦 —— 5吨 GB/T 7416 随 州 自行检验（全检） 4 食用酒精 ≥95% 180吨 GB10343 湖北联乐集团嘉鱼县富民酿造有限公司（生产许可证QS4200-1506-0001） 自行检验（全检） 5 大曲酒 60% 90吨 GB/T10781.1 四川省泸州二郎神酒厂 (生产许可证QS5100-1501-4593) 自行检验（全检） 6 酒 瓶 500ml 50万个 Q/SJB003 山东晶玻集团有限公司 自行检验（全检） 7 瓶 盖 —— 50万个 Q/YLG001 郓城县鲁冠包装有限公司 自行检验（全检） 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受各级食品监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 无 注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。应当填写各部门各级监督检验情况。 获证企业年度报告自查表 企业名