1三级综合医院评审标准2011版与病案质量2012.pptVIP

三、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2．6．2．1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 三、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3．1 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 三、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 2．6．4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2．6．4．1 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 三、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 2．6．5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2．6．5．1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．1．3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．1．4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识 不清 、抢救、输血、不 同 语种 语言交流 障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识， 重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 3．3．1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．3．2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．6．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 3．6．2 严格 执行“危急值”报告制度与流程。 3．6．2．1 严格 执 行“危急值”报告制度与流程。（★） 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．10．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3．10．1．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．10．2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 4．6．3 (略) 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4．6．3．1(略) 在患者手术前履行知情同意。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 4．8．2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 4．8．2．1 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。