西安交通大学《外科学》Diseases of the Biliary Tract.pptVIP

胆道蛔虫症(biliary ascarisis) 蛔虫的习性：寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸，钻孔的习性。 病因病理：当肠道环境发生变化如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，钻入胆道。Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并或诱发急性胰腺炎；虫体带入的细菌可导致胆道感染，重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。其尸体则形成结石的核心。?? 蛔虫还可钻入胆囊形成胆囊蛔虫病。 本节重点内容 胆石分类及部位 胆囊结石的临床表现、典型表现 胆囊结石手术指征及胆总管探查指征 肝外胆管结石的典型表现：Charcot三联症 肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症 T型管的观察及拔除指征。 Infection of biliary tract 胆道感染 胆道感染临床常见按发病部位分为胆囊炎 Cholecystitis 和胆管炎 Cholangitis 。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。 常与胆石合并存在、互为因果 急性胆囊炎 Cholecystitis Acute calculous cholecystitis 95% Acute acalculous cholecystitis 5% Acute Calculous Cholecystitis Etiology 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：G-、厌氧菌 Pathology 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻 Pathology 病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。 若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波动及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。 如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。 若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。 急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆管炎或胰腺炎。 急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退。 Acute Calculous Cholecystitis Clinical presentations 女性多见 急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常饱餐、进油 腻食物后，或在夜间发作。 疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。 伴恶心呕吐、厌食。如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生 并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。 Acute Calculous Cholecystitis 体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。 Acute Calculous Cholecystitis Laboratory examination WBC、SGPT（转氨酶）、AKP（碱性磷酸酶）、Bilirubin（胆红素）、amylase（淀粉酶） Imaging examination BUS: 胆囊增大、壁增厚（双边、夹层） 胆囊内结石光团 CT、MRI Acute Calculous Cholecystitis Diagnosis and differentiation 急腹症鉴别 胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿 结肠肝曲癌 右侧肺炎、胸膜炎 Acute Calculous Cholecystitis Treatment 急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。 手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。 非手术治疗 禁食 输液、纠正水、电解质及酸碱平衡 抗生素：广谱、联合 解痉止痛： 并存病处理、术前准备 Treatment 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿 对症支持后择期手术 尽早手术治疗 Acute Calculous Cholecystitis Operative treatment 时机： 发病72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎 手术方法：胆囊切除、部分切除、胆囊造口、经皮经肝胆囊穿刺引流术 手术指征：局部、全身情况、术者技术 Chron