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NO： 武汉市城镇基本医疗保险 零售药店定点申报表 申报单位（章）: 申　报　时　间: 武汉市人力资源和社会保障局制 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、零售药店基本情况简介； 2、药品经营企业许可证正副本原件和复件； 3、营业执照正副本原件和复印件； 4、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 5、从业人员花名册（注明参保状态）和劳动合同原件和复印件； 6、从业人员上月社会保险缴费单原件和复印件； 7、服务场所产权证明使用权证明房屋租赁合同（注明建筑面积）等资料原件和复印件； 8、申报单位管理规章制度； 9、申报单位所处地理位置图 三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。 单位名称 单位地址 法人（负责人、经营者或投资人等） 联系电话 联系人 联系电话 从业人员总人数 是否签订劳动合同 是□ 否□ 药店建筑面积 资 格 情 况 药品经营许可证 证号 　 经营范围 　 有效期至 　 营业执照 注册号 　 经营范围 　 营业期限 　 药品经营质量管理规范认证证书 认证范围 　 有效期 　 参 保 情 况 社会保险 登记证号 参保时间 已参加险种 医保 □ 养老□ 失业□ 工伤 □ 生育□ 各险种参保人数 　 是否具备与医保结算系统网络连通的条件 　 指 导 申 报 和 受 理 申 报 缺项清单（以“√”为缺项）： 1、零售药店定点申报表； 2、零售药店基本情况简介； 3、《药品经营企业许可证》正副本原件和复印件； 4、《营业执照》正副本原件和复印件； 5、《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件； 6、从业人员花名册（注明参保状态）和劳动合同原件和复印件； 7、从业人员上月社会保险缴费单原件和复印件； 8、零售药店服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同（注明建筑面积）等资料原件和复印件； 9、申报单位管理规章制度； 10、申报单位所处地理位置图。 1、单位名称； 2、单位地址； 3、药店建筑面积； 4、所处地理位置； 5、从业人员情况。 指 导 申 报 申报时间 受理申报 受理时间 申报指导人 受理人 申报指导结果 受理结果 实地查看人 实地查看人 查看结果 查看结果 指导申报 意　　见 年 月 日 受理申报 意 见 年 月 日 说明：1、申报指导结果和受理结果栏目填写申报资料缺项项目序号； 2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和具体情况，栏目不能满足填报要求，可以附材料说明； 　　　3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。 审 核 与 审 批 审 核 意 见 签字： 年 月 日 审 批 意 见 签字： （盖章） 年 月 日 核准单位名称 批准文号 和日期 备注