爱护您的双脚--认识糖尿病足血管病变与重建-财团法人糖尿病关怀.PDF

愛護您的雙腳 -- 認識糖尿病足血管病變與重建 成大醫院心臟血管外科 甘宗旦醫師 糖尿病是一極為常見的內分泌代謝疾病 ，雖其發病原理為絕對或相對的胰 島素分泌不足 ，但其病因尚未完全明確 。目前認為糖尿病不是單一病因所產生 的疾病 ，而是多重病因造成的綜合症狀 ，與遺傳 、自身免疫及環境因素等皆有 相關 。台灣地區糖尿病盛行率逐年上升 ，已成為近年來重要的健康課題 ；根據 2005 年行政院衛生署統計 ，其已為台灣地區十大死因第四位 。糖尿病本身並不 可怕 ，可怕的是伴隨糖尿病而來的併發症 ，其中糖尿病足是較為嚴重的併發症 之一 ，若不積極治療 ，病患可能會需要截肢而致殘廢 ，甚至導致死亡 。 糖尿病患的各種併發症 ，包括心臟冠狀動脈血管、腦部血管 、末梢血管 、 視網膜 、腎臟及神經之病變。雖然糖尿病是心臟血管疾病的重要危險因子 ，約 有30%-50%的糖尿病患者會因冠狀動脈疾病致死 ，但足部病變仍是糖尿病患者 住院的主因 ，而其嚴重後果則是造成患者殘廢 。造成足部病變的三大因素為下 肢血管病變 、神經病變與局部感染 。糖尿病患者下肢壞疽的致病機轉 ，主要是 由於長期糖尿病控制不佳 ，發生動脈硬化及血管壁基底層增厚 ，造成組織血氧 通透性變差 ；血液凝聚功能增強 ，使血栓容易形成 ，而引起管腔狹窄導致血管 阻塞 ，造成下肢缺血 ，其典型臨床表現包括 ：間歇性跛行、靜息痛感 、皮膚潰 瘍或壞死 。而神經病變則使皮膚容易乾燥龜裂及讓病人對疼痛的感覺變遲鈍 。 患者容易碰傷或裂傷而不自知 ，繼發造成細菌感染 ，加上血液循環不好 ，組織 缺氧 ，白血球沒辦法殺菌，抗生素也無法從血液循環送達 ，因此擴散得很快 ， 大量肌肉組織潰爛壞死 ，形成糖尿病足潰瘍 。因此 ，對糖尿病患者來說小小的 足部傷口合併感染即有可能釀成嚴重的後果 。平均從病患開始發生明顯足部潰 瘍 ，2至6個月就會造成病患無法行走 ，伴隨而來的感染或骨髓炎更讓病患可能 面臨需截肢的命運 。由於許多糖尿病患者的錯誤觀念 ：「有糖尿病的人傷口不容 易好 ，因此不能開刀」，常常不願就醫處理 ，而使治療延誤 ，種下將來可能需 截肢的前因 ，甚至危害到自己的性命 。但這似乎只是惡夢的開始 ，截肢有時並 未能為患者解決問題 ，截肢後產生的生物機械壓力會傷害周圍鄰近組織 ，使患 者再度發生潰瘍傷口 ，因而發生需面臨接受更高位截肢手術的情況。 事實上 ，治療糖尿病足看似簡單 ，其實是一件很複雜的工程 ，除一般良好 的血糖控制 、營養供給 ，亦須消除過度集中的足底壓力 、感染治療 、或多次清 創手術…等多方面配合才能成功 。若有病人有嚴重的感染如產氣壞疽 、壞死性 筋膜炎或敗血症的情形發生 ，為了保命 ，立即性的截肢是有必要的 。但以往許 多人對於糖尿病合併下肢血管病變的看法是 ：患者膝部以下的動脈血管已完全 受血管硬化的波及 ，因此無法進行或接受血管繞道手術 。因此當糖尿病患者足 部有傷口時就只敷敷藥 〈多數會癒合、但部份無法癒合〉，給抗生素控制感染 、 局部換藥清創 、待傷口情況持續惡化或併發嚴重感染如敗血症時就走上截肢一 途 ，這對病人和家屬其實都是很大的打擊 。 其實應有更好的處理方式來幫助病人 。當糖尿病患者足部傷口若經醫師仔 細 、謹慎的處理二週以上仍未見癒合 ，則應找心臟血管外科醫師仔細評估並做 動脈血管的檢查 ，其中包括非侵襲性週邊血管檢查 、動脈血管攝影檢查 、電腦 斷層重組血管攝影 、或核磁共振血管攝影等 。若證實有下肢血管嚴重狹窄或阻 塞 ，更需尋求心臟血管外科醫師的幫助 ，改善周邊血液循環 。糖尿病患者周邊 血液循環若無法改善 ，非但糖尿病足傷口不會好 ，且感染也不易控制。一般來 說 ，典型糖尿病患者的週邊血管阻塞位置通常是發生在膝蓋至小腿間的血管 ， 但其遠側血管 ：如足背 、足弓動脈等仍尚是保持通暢的 ，所以由血流充足的血 管重建一新的血管至阻塞下段的缺血處 ，理論上是一可行的處置方式 。也因此 現在越來越多的文獻支持以自體靜脈血管做為繞道手術的材料來進行足背動脈 或脛後動脈的血管繞道手術 ，來改善足部的血液循環 。術後並需依據醫師的指 示規律服用血管擴張劑 、肝素注射 ，或服用抗血小板製劑 、抗凝血劑…等 ，足 部衛生與健康的照護仍是非常的重要 。其它則可再輔以特殊的人工敷料 、生長 因子、生物科技產品、高壓氧、遠紅外線等醫療科技幫助糖尿病足傷口的癒合 ， 縮短病人傷口癒合的時間。其它發展中的醫療處置，則有依據再