氯吡格雷抵抗的早期诊断及临床对策.pdfVIP

生华临床医』匝杂志(电王版)2012年1月第6卷第2期 ChinJClinicians(ElectronicEdition)，January15。2012．Vo1．6。N0．2 · 综 述 · 氯吡格雷抵抗的早期诊断及临床对策 赵青 张抒扬 目前 ，临床上对于冠心病高危患者的二级预防，以及急性冠 面，由于患者体内炎症因子水平以及血液黏滞性较高，血小板长 状动脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入 (PCI)前后的抗血 期处于半激活状态，血管内皮原发或继发功能障碍，共同促成了 小板治疗 ，均以阿司匹林联合氯吡格雷的 “二联疗法”作为首选。 患者的易栓体质，从而导致常规浓度的活性产物仅能发挥相对 然而，即使严格按照指南的推荐用药，某些患者仍可出现心、脑 不足的药效作用。Bonello等 。。曾对 73例接受PCI治疗的患者 血管缺血性事件 ，严重影响着治疗预后。因此，如何根据患者的 进行前瞻性试验，发现HPPR的危险因素主要包括 ：高体重指数 实际情况制定个体化方案、避免不 良事件发生 ，已成为当前抗血 (BMI)(P=0．01)，ACS(P=0．02)，糖尿病 (P=0．03)以及 小板治疗研究的新热点。文章阐述了 “氯吡格雷抵抗”的定义、 CYP2C19等位基因的681AG失活突变(P=0．04)。LEADERS 发生机制以及临床意义 ，讨论了抗血小板治疗的新成果，并对未 研究 进一步显示，BMI为影响PCI术后 1年内支架血栓形成 来发展提出了新思路。 的独立因素，并建议根据患者的BMI数值调整氯吡格雷治疗剂 一 、 定义 量。由于我国80％以上的冠心病患者合并肥胖、代谢性疾病或 氯吡格雷(clopidogre1)是噻吩吡啶类 (thienopyridine)抗血小 相关危险因素，因此，基础疾病的治疗和基本状况的改善对于 良 板前体药，口服吸收后由P450系统 (主要为 CYF3A4、CYP3A5、 好预后的取得是至关重要的。 CYP2C19)代谢，仅有 15％的活性产物通过不可逆结合二磷酸腺 影响疗效的外源性因素包括肠道吸收减少以及各种原因导 苷受体P2Y12，阻断其介导的血小板激活作用 ，从而抑制血小板 致的药物代谢减慢、生物利用度降低等，其中药物相互作用为最 聚集物的形成及稳定。该药联合阿司匹林可产生协同效应 ，显 常见的外部因素。由于氯吡格雷需经P450系统氧化代谢后才 著减少PCI术后及冠心病高危人群缺血事件的发生…。然而， 能具备抗血小板活性，因此，当相关酶的其他作用底物与氯吡格 临床中存在部分患者，即使规律使用推荐剂量的 “双联疗法”，仍 雷合用时，便对后者产生竞争性抑制，减少了药物活性产物的生 不能达到预期的血小板抑制水平，甚至发生心脑血管缺血性事 成 ，进而削弱了其抗血小板功效。对于冠心病患者而言，最常见 件 ，被称为氯吡格雷抵抗。 的合并药物为他汀类 ，其中又以阿托伐他汀对氯吡格雷代谢的 进一步的研究表明，上述现象并非源自药物诱发的拮抗机 影响最为显著 。 制，而是患者 自身对于药物的代谢水平或受体亲和力降低，限制 三、治疗对策 了活性产物生成以及与血小板的相互作用 ，从而造成治疗后高 鉴于 “氯吡格雷抵抗”现象对于冠心病治疗 的巨大影响，其 血小板活性(HPPR)J。这一概念的更新带来 了氯吡格雷抵抗 在临床上的早期诊断与应对措施的选择越来越受到重视。2008 的全新诊断标准，即使用5p,moVL二磷酸腺苷作为血小板激动 年北京安贞医院报道洗脱支架 (DES)植入术后患者的抵抗发生 剂，测定患者服药前后血小板充分聚集时的血浆吸光度，以其下 率为 16．8％一21％；2009年北京阜外医院针对 103例择期 PCI 降比例 30％为药物反应 良好，10％为药物抵抗 ，介于两者之 患者调查的报道率为22％。而上述数据也再一次强调了个体化 间则为反应低下 J。该分层方法 的