06上呼吸道梗阻.docVIP

第六节 急性上呼吸道梗阻 呼吸道梗阻包括发生于呼吸道任何部位的正常气流被阻断。阻断的部位如果位于呼吸道隆突以上，往往会迅速引起窒息，危及生命。阻断的部位如果位于呼吸道隆突以下，影响支气管或小气道的气流，但不致立刻危及生命。急性上呼吸道梗阻不仅仅包括上呼吸道，也包括隆突以上所有气道的梗阻。上呼吸道梗阻危及患儿的情况取决于多方面的因素，包括梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻发展的速度以及患儿心、肺的功能状态。 [病因] （一）引起急性上呼吸道梗阻病因的解剖分布 鼻咽和口咽 （1）严重的面部创伤，骨折； （2）咽部异物； （3）扁桃体周围脓肿； （4）咽旁脓肿； （5）悬雍垂肿胀伴血管神经性水肿； （6）粘膜天疱疮； 2.咽后壁软组织 （1）咽后壁脓肿； （2）咽后壁出血； （3）颈椎损伤后水肿； （4）烫伤和化学性损伤； 3.颈部软组织 （1）创伤及医源性血肿； （2）颌下蜂窝组织炎； 4.会厌 （1）急性会厌炎； （2）外伤性会厌肿胀； （3）过敏性会厌肿胀； 5.声门 （1）创伤性声门损伤(常为医源性)， （2）手术引起的声带麻痹； 6.喉 （1）急性喉炎； （2）血管神经性水肿，喉痉挛； （3）异物； （4）手足抽搐伴发的喉痉挛、喉软化症； （5）外伤、骨折、水肿、局部血肿； （6）白喉的膜性渗出； （7）传染性单核细胞增多症的膜性渗出； （8）喉脓肿； （9）软骨炎； 7.声门下区和气管 （1）喉气管炎； （2）异物； （3）插管，器械、手术引起的医源性水肿； （4）膜性喉气管炎； 8.食道 （1）食道异物； （2）呕吐物急性吸入； （二）引起急性上呼吸道梗阻病因的年龄分布 1.新生儿及小婴儿 （1）喉软化； （2）声门下狭窄； （3）声带麻痹； （4）气管软化； （5）血管畸形； （6）血管瘤； 2.新生儿—1岁 （1）先天性畸形(同上)； （2）喉气管炎； （3）咽后壁脓肿； （4）异物； 3.1—2岁 （1）喉气管炎； （2）异物； （3）会厌炎； 4.3—6岁 （1）肿大的扁桃体及腺样体； （2）鼻充血； （3）会厌炎； （4）异物； [临床表现] 气道部分梗阻时可听到喘鸣音，可见到呼吸困难，呼吸费力，辅助呼吸肌参加呼吸活动。肋间隙、锁骨上窝、胸骨上窝凹陷。严重病例呼吸极度困难，头向后仰，紫绀，并窒息，如瞪眼、口唇凸出和流涎。患儿欲咳嗽，但咳不出。辅助呼吸肌剧烈运动。呈矛盾呼吸运动，吸气时胸壁下陷，而腹部却隆起；呼气时则相反。虽然拼命用力呼吸，但仍无气流，旋即呼吸停止，继而出现心律失常，最终发生致命的室性心律，可因低氧和迷走神经反射引起心跳停止而迅速死亡。 [鉴别诊断] 临床上常以喘鸣音(croup)作为鉴别诊断的依据。喘鸣是由鼻和气管之间的上呼吸道因部分梗阻而部分中断了气体的通道，由一股或多股湍流的气体所产生。喘鸣的重要意义在于反映部分性的气道梗阻。儿童患者的气道并非一固定的管道，而为一相当软的管道，其管腔的横断面积随压力的不同而能发生变化。在正常呼吸时其变化较小，当有阻塞性病变时则表现得相当重要。正常呼吸时，作用于气道的压力变化在胸腔内外是完全相反的。吸气时，在胸腔内，作用于气道壁的外周压力降低，因此，胸内气道趋于增宽。呼气时，外周压力升高使胸内气道变窄。胸外气道，在吸气时，其周围软组织的压力保持近于不变，而胸腔内压力降低，使气道变窄。呼气时，胸腔内压力升高使胸外气道变宽。部分梗阻如果发生在气道内径能发生变化的部位，当气道变为最小时，梗阻将是最严重的。气道内径变小会使气流变慢并分裂，从而产生喘鸣。因此，胸外气道梗阻会产生吸气性喘鸣，胸内气道梗阻会产生呼气性喘鸣。较大范围的病变会产生吸气性和呼气性双相气流梗阻，从而引起双相(往返)喘鸣。双相喘鸣比单相喘鸣有更紧急的临床严重性。 喉是一固定性结构，其内径不随呼吸发生明显变化，婴儿喉腔最窄部位在声带处，横断面积为14—15mm2。该部粘膜水肿仅1mm时，即可使气道面积减少65％。喉部病变多产生双相喘鸣。 不同病变引起的喘鸣的呼吸时相： 1.倾向于产生吸气性喘鸣的病变 (1) 先天性声带麻痹； (2) 喉软化； (3) 插管后喘鸣； (4) 急性喉炎； (5) 小颌、巨舌； (6) 甲状舌骨囊肿； (7) 声门上及声门蹼； (8) 声门下血管瘤； (9) 喉气管炎； (10)会厌炎； (11)咽后壁脓肿； (12)白喉； 2.常产生双期喘鸣的病变 (1) 先天性声门下狭窄； (2) 气管狭窄； (3) 血管环、血管悬带； (4) 声门下血管瘤； (5) 声门下膜； 3.倾向于产生呼气性喘鸣的病变 (1) 气管软化； (2) 气管异物； (3) 纵隔肿瘤；