2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指南.doc

2015 年?NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南 原创?2015-07-09?蒋爱军?郑侠?肿瘤时间 脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。 随着诊断和治疗技术的进步，很多患者得到了适宜的治疗，最终免于死于脑转移。 NCCN 2015 指南推荐： 检查 CT 或者 MRI 提示颅内单发或者多发脑转移，如果原发肿瘤不明确，需要进行全身检查，这些检查措施包括胸部 X 光片或者 CT，腹部或者盆腔 CT 或者其他检查。 多发脑转移或者原发肿瘤不明确的患者可考虑 FDG-PET 检查。如果其他部位活检困难，推荐立体定向或者开颅活检明确诊断。 原发肿瘤明确的患者如果对脑转移瘤的诊断有疑问推荐立体定向、开颅活检或者 SRT 明确诊断。 脑转移瘤治疗模式较多，NCCN 专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制定合理治疗方案。 1-3 个转移瘤的治疗选择 全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术+WBRT（1 类推荐）或者单发脑转移瘤患者行 SRS+WBRT（1 类推荐）。 其他治疗选择包括单纯行 SRS 或者手术切除后行 SRS（2B 类推荐）。 外科手术的目标是镜下全切。选择开颅手术还是 SRS 取决于肿瘤大小和位置。有经验的治疗团队、位置深在的小型脑转移瘤 SRS 治疗往往能取得最佳的治疗效果。如果肿瘤无法切除，可考虑 WBRT 或者 SRS。 颅内肿瘤进展预计生存时间小于 3 月的患者推荐最佳支持治疗或者 WBRT。外科手术也可用来缓解症状。 有原发肿瘤且有治疗靶点（如 NSCLC 患者 EGFR 突变，恶性黑色素瘤患者 BRAF 突变）的无症状脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治疗也是合理的选择。 患者应每 2-3 月复查 MRI，1 年后根据临床情况决定。特别是单纯行 SRS 的患者应每 2 月密切随访 1 次。影像学上有时候复发会被误诊为 SRS 的治疗效应。当高度怀疑复发时应行活检。 如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。 术后局部复发的患者，可有如下治疗选择：手术；单次或者分割 SRS；WBRT；化疗。先前接受 WBRT 的复发患者不应再接受 WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。 先前接受 SRS 的患者如果有效时间持续 6 月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行 SRS。同一部位复发再次行 SRS 是一个 2B 类的推荐。 SRS 后颅内新增转移灶的治疗取决于新增转移灶的数目，可以考虑全脑放疗或者局部/系统化疗。1-3 个新增转移灶的患者还可以考虑手术或者再次行 SRS。 未行 WBRT 的患者是否行 WBRT（40-45 Gy，1.8-3.0 Gy/f）取决于患者的 PS 评分。局部/系统化疗可选择性的应用于多发脑转移瘤术后及 SRS 后未控的患者。 如果患者病情进展且体力状态很差无有效治疗选择时姑息治疗或者最佳支持治疗是首选。先前未行放疗的患者可行 WBRT。WBRT 后的患者也可以考虑再程放疗，前提是患者初次放疗效果较好。 3 个转移灶患者的治疗选择 所有超过 3 个脑转移瘤的患者应该将 WBRT 或者 SRS 作为初始治疗手段。WBRT 的标准方案为 30 Gy/10f 或 37.5 Gy/15f。患者神经功能状态差短疗程放疗方案也可以考虑（20 Gy/5f）。 SRS 可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。 WBRT 或者 SRS 后 1 年内患者应每 3 个月行 MRI 增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。 全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。 尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 50%。 乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。 MRI 检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。 外科治疗 随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从 1988-1990 年的 4.6% 下降到 1997-2000 的 2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。 手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。