城镇居民基本医疗保 的险工作考核评分细则.doc

城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则 考核项目 分值 考核细则及评分标准 备查材料 （年终提交） 一、年终考核 70 1、参保扩面 15 全面完成市政府下达的本年 目标任务完成率低于95%的，每低5个百分点，扣1分。 1、列表提供县市区居民参保人数和各级配套补助资金到位等情况和相关数据； 2、各级财政补助资金拨付单据，供市局考核验证。 2、住院和门诊特大病待遇 18 1、最高支付限额（4分），均应达到当地居民年人均可支配收入的6倍以上（且均不低于8万元，未成年居民不低于10万元）。凡未达到标准或不落实的，查实一例，扣1分。 2、支付比例（10分），在二级及以下医疗机构就医，政策范围内住院费用支付比例应不低于70%；总费用按不低于35%兜底结算；参保人员在基层医疗机构就医使用国家基本药物的，支付比例应明显高于非基本药物。凡未达到或政策不落实的，查实一例，扣1分。 3、参保居民生育保险（补贴） 3、普通门诊统筹 8 全面实行普通门诊费用统筹(4分)。凡未实行的，查实一例，扣0.5分。 普通门诊费用支付比例不低于50%（4分）。凡未达到或不落实的，查实一例，扣0.2分。 4、市级统筹和城乡统筹 11 1、全面实行市级统筹，政策、缴费、待遇和信息系统、经办流程等“五统一”（6分）。 2、建立市级风险调剂金，调剂金全部足额上解、提取到位（5分）。 市级调剂金未足额上解、提取到位，或未按要求进行统筹调剂的，扣0.5分。 3、划转移交到其它部门管理、导致市级统筹未能全面实行的，扣2分。 逐项列表提供： 1、市级调剂金、统收统支的相关文件； 2、本年度资金上解到账相关资料； 3、城乡医保统筹管理的相关文件。 （广德县此项纳入考核） 5、经办服务与基金监管 18 1、医保科室与经办机构工作关系协调顺畅，岗位职责明确，分工合理；内控机制健全规范，公开透明，监督制约和保障措施有力，医保管理服务规范，合理有效（4分）。 2、经办机构政策执行到位，相关制度公开透明，业务流程规范，办理时限严格；费用结算办法合理有效，异地或同城就医手续简化便捷；一线工作人员熟悉政策，服务热情周到；群众满意、社会反响评价积极（4分）。 日常督查和年终考核时，发现上述不符合要求，或有群众投诉经查实的，每查实一项扣0.5分。 3、结合实施“金保工程”，医保信息管理系统不断优化完善，实现即时结算医疗费用的（4分）。 不能与医疗机构即时结算费用的，扣1分。 4、经办机构自身和社区基层平台建设得到加强，人员和工作经费切实保障（2分）。 5、严格执行基金财务制度和收支预算管理，基金管理规范有序；大病及意外伤害补充保险等资金使用接受监督，阳光操作，基金运行安全，确保使用效率的（4分）。 基金运行不规范以致出现违规违纪问题，或有投诉且经查实的，本小项不得分。 各级经办机构逐项分别提供： 1、内控机制、业务操作流程和网络信息系统、经办与社区平台建设以及就医结算、医保关系转接等情况汇报、文件资料及相关具体案例； 2、统筹基金的收支和预算执行、基金年度运行情况汇总分析材料； 3、大病、意外伤害补充保险的政策建立和各项资金收支运行情况。 （实地督查，结合抽取数据样本验证） （广德县医保基金收支情况等，纳入考核。） 二、平时考核 30 备查材料 1、工作机制 6 1、责任制健全，主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责，局民生办发挥牵头作用，部门分工明确，责任落实到人（2分）。 2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实，措施有效的（2分）。 3、开展督查指导，全年不少于2次（2分）。 1、各级领导责任制和工作机制等相关文件资料； 2、各级开展日常督查、调度情况材料； 3、典型情况汇报（通过报送信息或文件材料，日常提供） 2、基础工作 12 1、统计月报及时、准确、认真报送（6分）。 每漏报一次，扣1分；无故迟报或数据不准确、有明显误差的，发现一例，扣0.5分。 2、参保、就医人员数据库和资料台帐健全，基础管理规范，年终及时报送（3分）。 3、日常工作和年终考核评价工作认真扎实，每月工作小结和年终考核评价等材料符合要求，内容详实，且报送及时（3分）。 日常基础工作马虎应付，台帐资料不健全，材料报送不及时，或相关总结和年终考核评价材料不符合要求的，扣1分。 1、及时报送统计月报和基础资料； 2、年终提供本年度参保、就医人员基础数据库及相关情况资料。 3、信息宣传 12 1、编发信息简报，及时报送常规信息（5分）；要情信息专报（1分）；相关的政策文件及时进行报备（1分）。 报送数量少、不够正常规范的，扣1分；常年无信息、简报、文件上报的，不得分。 2、相关政策公开、公示，群众广泛知晓，宣传的方式和渠道多样、成