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护理记录书写规范 体温单 新入院病人的四测每天一次，连测三天。有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。 返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。 体温在37.5℃以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。 低热37.5——37.9℃中等热38——38.9℃高热39——40.9℃超高热41℃及以上。 发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行） 体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18”，不知道年龄填写“不详”），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2→陪或陪→3）。 时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。 若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏35℃横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭头相连。 体温低于35 ℃及以下的一律画在相应时间的35℃横线上，并在35℃以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。 每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。 体温表上的血压单位kpa应改为mmhg. 凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停止。 护理记录 1． 病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。 2． “间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写“入睡……小时）；进食早餐约300g。 3． 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢复，一般写自知力缺或自知力未恢复）。 4． “无药物反应”“无不良反应”说法欠妥，应写“无药物副反应”。“请下一班密切观察病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性约束”时，要注明开始和解除的时间。 书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如父母，姐妹，兄弟等。 护记内容实行24小时制，凌晨1点半应写为01:30。 护记内容要用阿拉伯数字，如：1日2次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要写维生素B1。 长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。 记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状，用词要准确（“无出现……现象，……症状已缓解” 出入院，请假，返院记录的范例 入院护理记录 要写本次入院的原因，主要病情表现，护送者，入院时间，入院方式，衣着仪表，皮肤情况，意识状态，是否伴有躯体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，护理措施，护理级别，安住病区等。 范例： 患者因“自语，凭空闻语，夜间不眠3年，冲动、毁物、欲伤人1天”于14：25由其妻子及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。衣着不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长约2cm的伤口（或查皮肤无破损），已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理，安住与2病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后表现间中乱语，于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约200g。 注：四测有异常者要写上，有保护性约束的药注明开始和解除的时间，有伤口或者瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包干记录中反映愈合情况（如病人自入院起天天有交班，暂时不需要写加班记录，则白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上） 入院三天的患者，护理记录白班，上夜，下夜各写一次，连写三天，要写够九个班，如无异常或无特殊医嘱的治疗就可以停止写交班护记。 首次包干护记 一般在入院第三天停写交班护记后的十天左右的时间内写，若一直有交班，就在停止交班的那一天的十天后开始书写。之后的包干护记每十天左右写一次，写够三个月（共写九次），之后为一个月写一次。 范例 患者于2005年7月20日入院，入院后主要予维思通、丙戊酸钠等药物治疗，辅以文体训练等康复治疗，并完善各项相关辅助检查。现患者病情好转，表现安静，接触被动，多问少答，对答