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经济援助计划申请表
经济援助计划申请表
请填写、签字和寄返此申请表，并随附以下所需文件：
收入 （包括您目前收到的下列全部文件）：
最新 2 份工资单的副本，或最近税务年针对所有适用对象提交的W-2 表格；包括居住在家中的患者、患者配偶、
患者担保人（21 岁以下儿童的父母）。社会保险/社会保险残障证明文件或任何其他额外的家庭收入
抵押/租金账单副本。
若您申请医疗援助，请提供一份批准函或拒绝函的副本。
若您无法提供以上任何必要文件，请填写随附的经济援助表(表格FAF 116) 。
患者信息：
姓： 名: 中间名首字母：
社会保险号码： 出生日期：
担保人（责任方）若与患者为同一人，请跳至第二部分，否则请填写所有栏位。
姓： 名: 中间名首字母：
社会保险号码： 出生日期： 与患者关系：
第二部分 （须提供最近一年提交报税W-2 表格的副本，或最新的两张工资单）
街道地址： 房间号：
城市： 州： 邮政编码：
家庭电话：( ) 手机号码：( ) 婚姻状态：
雇主姓名和地址：
每月总收入： $ 每月净收入： $
职位/职称： 目前就业时间长度：
您是否为美国合法居民： 是 否
配偶
姓： 名: 中间名首字母：
雇主姓名/地址： 电话号码：
职位/职称： 就业时间长度：
每月总收入： $ 每月净收入： $
家庭信息 （所有家庭成员的姓名和出生日期，您自己或配偶除外）
姓名： 出生日期： 与患者关系：
姓名： 出生日期： 与患者关系：
姓名： 出生日期： 与患者关系：
姓名： 出生日期： 与患者关系：
姓名： 出生日期： 与患者关系：
额外的家庭收入
活期存款账户余额： 每月失业补偿额度：
储蓄账户余额： 每月社会保险额度：
公共援助/食品券： 每月劳工赔偿额度：
每月儿童抚养费额度： 其他：
每月支出 （须提供按揭/租金账单副本）
按揭/租金账单： 有线电视：
水电费： Visa 信用卡：
电话：
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