生活品质评估表：.doc

生活品质评估表： 学员姓名：______________________ 出生日期____________ _ 性别： 评估日期：　　　　　　　　　　（第　　　次） 接受服务日期：______________ 负责员工：____________________ 职位：__________________________ 参与评估成员： 使用说明： 各领域的品质评估级别： 4级：能完全独立自主地达到普通人一般的品质（即在4的前面口里打个「(」） 3级：有一定的能力但需支持才能达到普通人一般的品质（即在3前打「(」） 2级：在经由机构提供服务才能保证基本品质（即在2前打个「(」） 1级：在经由机构提供服务下也不一定达到基本品质（在1前打「(」） 把评估分数填写到表格空格内 把各项领域的总分数填写到（ ） 把所有领域的总分分数填写到最前面的（ ）里 所有领域总分（ ） 领域：1、健康生活 本次领域总分数（ ） 次领域 评估分数 评估级别 （如学员能达到该项级别，请在相应的□内(，并把相应的分数填如前面表格内） 备注 1．1 活动 功能 4 具备日常生活所需的活动功能 3 在支持下具备日常生活所需的活动功能 2 有机会提升日常生活所需的活动功能 1 无或很少有机会提升日常生活所需的活动功能 1．2 疾病 防治 4 能及时得到充分的疾病防治。 3 在支持下能及时得到疾病防治 2 有机会得到疾病防治。 1 无或很少有机会得到疾病防治 1．3饮食营养 卫生 4 能自主保证饮食的营养与卫生 3 在支持下能自主保证饮食的营养与卫生 2 有机会保证饮食的营养与卫生 1 无或很少有机会保证饮食的营养与卫生 1．4性知识 4 有正确的性知识、享受正常的性生活。 3 在支持下有正确的性知识，享受性生活。 2 有机会和异性做情感交流 1 无或很少有机会和异性做情感交流 1．5心理卫生 4 能自我调节心理，保证心理健康。 3 在支持下能自我调节心理，保证心理健康。 2有心理困扰时有机会得到帮助，保证心理健康。 1有心理困扰时没有或很少有机会得到帮助。 领域2：居家生活 本领域分数（ ） 次领域 评估分数 评估级别 （如学员能达到该项级别，请在相应的□内(，并把相应的分数填如前面表格内） 备注 2．1个人卫生仪表 4 能够独立维持仪表体面 3 在支持下能够维持仪表体面 2 有机会维持个人清洁卫生，保持仪表体面 1 无或很少有机会维持个人清洁卫生 2．2居家卫生美化 4 能自主维持居家整洁，美观怡人 3 在支持下能够维持居家整洁，美观怡人 2 有机会维持居家整洁 1 无或很少有机会维持居家卫生 2．3餐饮 4 能自主餐饮，并经营用餐气氛 3 在支持下能自主餐饮，并经营用餐气氛 2 有机会自主餐饮 1 无或很少有机会自主餐饮 2．4个人隐私和私人空间 4 能维护个人隐私，并有自己的私人空间 3 在支持下能维护个人隐私，并有自己的私人空间 2 经由服务有机会维护个人隐私，私人空间 1 无或很少有机会得到维护个人隐私，私人空间 2．5居家安全 4 能自己保证居家安全 3 在支持下能保证居家安全 2 有机会得到居家安全 1 无或很少有机会得到居家安全 领域3：社区生活 本领域分数（ ） 次领域 评估分数 评估级别 （如学员能达到该项级别，请在相应的□内(，并把相应的分数填如前面表格内） 备注 3．1使用社区资源 4 能自主使用社区资源 3 在支持下能使用社区资源 2有机会使用社区资源 1 无或很少有机会使用社区资源 3．2参与社区活动 4 能自主参与社区活动 3 在支持下能自主参与社区活动 2有机会参与社区活动 1 无或很少有机会参与社区活动 3．3社区安全 4 能自己保证社区安全。 3 在支持下能保证社区安全 2 有机会得到社区安全 1 无或很少有机会得到社区安全 3．4运用交通工具 4 能自主运用交通工具 3 在支持下能运用交通工具 2 有机会运用交通工具 1 无或很少有机会运用交通工具 领域4：休闲生活 本领域分数（ ） 次领域 评估分数 评估级别 （如学员能达到该项级别，请在相应的□内(，并把相应的分数填如前面表格内） 备注 4．1参与休闲娱乐 4 能自主参与休