皮肤病人家庭成员生活质量调查表(FDLQI).PDFVIP

皮肤病人家庭成员生活质量调查表(FDLQI)    姓名:                                                       FDLQI 得分  答卷人与患者的关系：                                        诊断:                                                       日期:      以下问题针对在过去的一个月中您亲属/伴侣患有的皮肤病对您生活质量的影响。 请仔细阅 读问题并进行单项选择：    1. 在过去的一个月中，由于您亲属/伴侣患有的皮肤病，您的情绪受到多大困扰  （例如：忧虑, 沮丧, 尴尬, 挫败）?   毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    2. 在过去的一个月中，您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的身体健康造成多大影响 （例如：疲倦、非常疲倦、已影响身体健康、睡眠/休息受到干扰）?   毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    3. 在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您与他/她或其他人的关系有 多大影响?  毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    4. 在过去的一个月中，其他人对您亲属/伴侣患有的皮肤病的反应使您感到多大 困扰（例如：被欺负、被过分注视、需要向其他人解释他/她的皮肤问题）?   毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    5. 在过去的一个月中,  您亲属/ 伴侣患有的皮肤病对您的社交生活有多大影响 （例如：  出行, 拜访人或邀请人到访,参加社交聚会）?  毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    6. 在过去的一个月中,  您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的娱乐活动有多大影响？  （例如: 度假、个人爱好、健身、运动、游泳、看电视）?   毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    7. 在过去的一个月中,  您花了多长时间照顾您的亲属/伴侣（例如：涂药膏、协 助用药、护理皮肤）?  毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大      8. 在过去一个月，  由于亲属/伴侣的疾病，你额外承担了多少家务？（如清扫， 吸尘，洗涤，做饭）  毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    9. 在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的工作/学习造成多大影响 （例如：需要请假、不能上班、减少工作时间、在工作中与别人有不愉快）?   毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大    10. 在过去一个月，由于亲属/伴侣的疾病增加了多少家庭开支？  （如  交通费， 购买特殊物品，药膏，化妆品）  毫无关系         些许影响          有一定影响         影响巨大      感谢您完成此问卷调查 © MKA Basra, AY Finlay. Cardiff University 2005.