东北大学学寮管理运営规程.doc

受付日 受付者 受付番号 許可番号 № № 別記様式第１号 東北大学百周年記念会館使用申込書 平成　　年　　月　　日 　　　東北大学百周年記念会館長　殿 　　 申込者 住　所： 〒 　　　　　 　　　　　　　　　 団体名： ふりがな 氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　? 電　話： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 e-mail： 　百周年記念会館を下記のとおり使用したいので、許可くださるよう申込みます。 なお、許可された上は、許可条件を遵守し使用します。 記 催事の名称 主催者 （団体）名 ふりがな ふりがな 責任者氏名：　　　　　　　　　（団体との関係： 　　　　　 　 ） 住所：〒 電話： 共催?後援者（団体）名 共催： 後援： 　　　施設及び 時間帯 日 付 □ホール □応接室 9:30～12:00 13:00～17:00 18:00～21:30 9:30～12:00 13:00～17:00 18:00～21:30 ?　年　月　日（ ） ?　年　月　日（ ） ?　年　月　日（ ） ?　年　月　日（ ） 　　 施設及び 時間帯 日 付 □会議室１ □会議室２ □会議室３ 9:30～12:00 13:00～17:00 18:00～21:30 9:30～12:00 13:00～17:00 18:00～21:30 9:30～12:00 13:00～17:00 18:00～21:30 ?　年　月　日（ ） ?　年　月　日（ ） ?　年　月　日（ ） ?　年　月　日（ ） （裏へ） 使 用 内 容 分 野 □会議　□講演会　□学会　□音楽　□演劇　□舞踊 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 内 容 (イベント企画（案）、プログラム等なるべく詳細に) 入場料 □無　　　□有　（前売　　　　　円?当日　　　　　円） 注）入場料の額に段階がある場合には、最高の額を記入願います。 座席指定 □無　　　□有　（□全席指定　　□一部指定） 使用人数 来場者：　　　　　人（□一般　　□関係者のみ） 主催者：　　　　　人　　　　　　出演者：　　　　　人 物品販売 □無　　　□有（内　容：　　　　　　　　　　　　　 　　　 ） （販売者：　　　　　　　　　 　　　　　　　 ） 舞台技術者 □手配なし　　□手配の予定あり（発注先：　　　　　　　　　　　） 公演時間 開始予定　　時　　分、終了予定　　時　　分（開場：　　時　　分） 駐車場使用 一般用：□無　□有　　　主催者専用：□無　□有（台数　　　台） 情報公開の可否 □承諾する　（□全部　　　□一部　　　　　　　　　　のみ）　　 □承諾しない 音響調査等へのご協力の可否 □承諾する　　□承諾しない ※ホールの音響性能を維持?向上させるため，音響効果等を実況調査させていただくものです。 支 払 経 費 □大学運営費　□科学研究費補助金　□左記以外の経費 ※申込者が学内者（学生団体を除く。）であり、使用に係る支払い経費を所属事務部等で管理している場合のみ記入ください。 証明書類等の添付 □主催者（団体）の組織?活動等がわかる書類　□催事内容がわかる書類 ※主催者（団体）の目的?組織?活動などがわかる書類（定款，規約等）及び催事内容がわかる書類（公表しているフライヤー等）を添付してください。 備　考 受付日 受付者 会館使用申込受付番号 会館使用 許可番号 № № 別　表 付 帯 設 備 備 品 使 用 申 込 書 平成　　年　　月　　日 　　東北大学百周年記念会館長　殿 申込者 住　所： 〒 　　　　　　　　　 団体名： ふりがな 氏　名：　 　　　　　　　　　　　　? 電　話： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 e-mail： 　下記備品の使用申込みいたします。 　 使用日?場所：平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　 日（　ホール　?　会議室　） 催事の名称：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　主催者（団体）名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位：円　消費税を含む。） 品　　　　　　　　　　　　　名 単　位 単 価