地方公务员灾害补偿疗养费请求书.PDF

地方公務員災害補償 療養費請求書 基金支部様式第1号 地方公務員災害補償基金 神戸市支部長様 下記の療養費を請求します。 平成 年 月 日 郵便番号 医療機関の電 氏 名 所 話 名 称 地在 金\ ただし, 別紙診療費内訳のとおり 患者氏名 外 名分 振込先銀行 銀行 、、, 預金科目(レすること) 口普通預金 口当座預金 口座番号 先 金 住所 フ、ナ 口座名義 預金名義 〔注事項〕 1.※の欄には記入しないでください。 2.この請求書は,兵庫県医師会に所属する医療機関(宮公立を除きます。)について 1庫県 , ください。その他の医療機関については,本様式ではなく,療養補償請求書(基金様式第6 号) 1号 神戸市役所行財政局職員部給与課内丑078・ 8181 内線 2527)に提出してくださ 3.支払は地方公務員災害補償基金神戸市支部より口座振替により行いますので,「送金先」の欄 に所定の事項を必ず記入してください。(預金名義は預金通帳に記載されているとおり,省略 せずに正しく,フりガナも添えて記入してください。) ・:・ 決定伺 ※受理 事務長 係長 係 ※決定 ※支払 ※決定金額 。七叫ル哉鵬ル3*dS→・d躯私(如小鞍汎燕寓洲乱訓喜)珊温闌嶋冊商_真π山飾小きm泌跡舟懲洲輩鵬爵ン寓 喜 。5叶哉《rン艶、昇差S幸貴汁叫,π富鞭弄差匪酸8逸粛 X+ヨトカ1 靭 紗 《 卜 口 ( 書 8 舌 《 ・ 鷲 冶 ・ 羊 噂 頚 融 舎 避 送 8 耕 水 無 糊 剛 愈 鵬 回 遂 送 郊 潤 尋 刈 翻 圃 冶高 州 . 源 薛 桝 沸 哉 甫 薯 黛 轡 皿 噂 妄 滑 ・ 聿 掌 剛 詔 訓 罪猷 郡 t き 面 8 浦 潮 酷 愉決粛) 司 叩 嬰 畔 詞 1 到 許 鼬叩 N 鶚 + 余 y 温 燕 簸 喪 潮 洲 蹄 閑 膳 ( C^t^^ 泌 瓣 ヨ 鑾 建 会 8 1 《 ・ 嶋 様 並 剛 瓢 肺 ン 並 柵 勢 山 ネ 膳 紺 需 、 ン 襲 卦 棉 ・ 卯 郡 泣 ・ n 瓢 + 爵 8 同 水 誤 → 鶏 劫 尋 囲 票