上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的原因及急救进展.docVIP

上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的原因及护理进展 黄燕华 (贵港市人民医院泌尿外科，广西贵港537100) 【摘要】感染性休克是上尿路腔内碎石术后严重并发症之一，其发病急，进展快，死亡率高。本文就上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的原因、护理对策综述如下。 【关键词】感染性休克；上尿路结石；原因；护理； 目前，上尿路腔内碎石术已成为治疗上尿路结石的主要方法。术后出现严重并发症少，但是不容忽视。据报道术后发生感染性休克为0.3％～0.93％ [1]，死亡率却高达66％～80％[2]。为了解上尿路腔内碎石术并发感染性休克的原因并进行针对性护理，现综述如下： 1上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的原因 1.1术前存在尿路感染 一部分慢性泌尿系疾病患者，术前经过反复多次甚至长期的抗感染治疗，抗生素被滥用，使泌尿系致病菌的耐药性增强，耐药菌株增多。术前使用抗生素控制感染，尿液中细菌及白细胞转阴，术后仍不能完全避免发生感染性休克 [3]。术前尿路感染的治疗虽然不能完全阻止术后感染性休克发生，但可以降低术后细菌感染率及促进从感染中的恢复[4]。 1.2结石直径与形态 姚剑[5]等报道上尿路结石直径≥1cm患者中合并尿路感染率高于结石直径＜1.0ｃｍ患者。钟文等[6]进一步研究也有相似结论，结石直径大患者容易合并感染。结石是细菌的载体，感染性结石含有更高的脂多糖类浓聚物和大量细菌。术前肾盂粘膜没有损伤的时候，对细菌有一定的抵抗力，但是手术时由于穿刺和碎石等操作，导致肾盂粘膜的正常结构受破坏，屏障作用消失，细菌及其内外毒素可播散至血液，引起术后感染。另外，Desai M 等报道鹿角形结石患者术后感染的机率明显高于非鹿角形结石患者[7]。Jorge Gutierrez 等亦通过大样本研究发现鹿角形结石患者PCNL术后感染风险增高[8]。 1.3糖尿病 章锋等对PCNL术后感染性休克20例患者与100例PCNL术后未发生感染性休克患者进行对照分析,证实糖尿病患者在PCNL术后感染性休克发生率明显升高[9]（Ｐ＜0.05）。糖尿病患者免疫抵抗力较低，尿液中含糖份高，容易滋生细菌，使糖尿病患者更易引起尿路感染。对于需要进行上尿路腔内碎石的糖尿病患者，必须先行控制血糖。董心童报道糖尿病患者择期手术血糖控制在7.0 ～10.0 mmol /L能显著减少术后并发症的出现[10]。 1.4术中高压灌注 术中应用大量生理盐水灌注冲洗，保持术野清晰，冲出结石碎片。通常手术时肾盂内压力维持在20 mmHg以下，当肾镜通过漏斗形肾盏，灌注液由肾镜鞘流出受阻；肾镜镜鞘未完全在肾脏集合系统中时[11]30mmHg，灌注液可通过肾盂静脉、肾盂肾小管、肾盂淋巴、肾盂间质反流，但多长时间的肾盂内高压会导致术后感染还未有学者报道。 1.5手术时间长 根据2011出 [12]。实际手术中由于结石形态复杂、分布广，术者为追求一次取净结石，忽视手术时间过长，将引起细菌、毒素吸收入血增多，增加感染性休克危险。 1.6 术中感染 上尿路腔内碎石的设备及器械精密，而且活检钳、灌注泵、气压弹道管道、碎石探杆等细长管腔多，清洗、干燥和灭菌过程繁琐；C臂X光机、超声探头的不可拆分容易引起手术器械消毒灭菌不合格，尤其连续接台手术，部分器械未能严格灭菌。术中冲洗液浸湿手术台及患者的衣服、地面，造成手术区域污染，使手术环境细菌滋生、含菌量增加。 1.7术后引流不畅 术后留置肾造瘘管、尿管扭曲或受压；双J管被小结石、血凝块、脓液堵塞均可引起尿路梗阻，导致引流液反流引起细菌感染。 1.8 女性 Draga RO报道对217 名行皮肾镜取石患者特征进行分析，指出女性患者术后感染性休克率高于男性[13]。女性尿道生理特点导致其存在更大的尿路感染风险。但亦有学者报道术后感染性休克发生率与性别无关[14]。 2、上尿路腔内碎石术后感染性休克防范护理措施 2.1术前患者的评估 术前规范正确留取尿标本。取清晨第1次尿液做尿常规检查，留取后及时送检；进行尿细菌培养+药敏试验时，应在使用抗菌药物之前留取。尿培养呈阳性时，使用敏感抗菌药物。待复查尿液培养结果呈阴性后再进行手术。尿液中白细胞较多时，根据经验应用抗生素抗感染治疗，待尿液中白细胞在正常范围或接近正常再进行手术。 2．2术中管理 确保术中灭菌器械质量，尤其连续接台手术的肾镜器械的周转和合格的灭菌效果。手术间维持室温25℃ ～ 28℃，灌注液缓慢加温至37℃，避免术中冲洗带走机体热量引起患者低体温。控制术中冲洗液体灌注的流量和时间。如果灌注液量大于10L，其流速大于200ml/min或手术时间大于30分钟时，灌注液吸收明显增多。术中发现肾脏穿刺引流为脓性或尿液混浊不清，暂停手术，留置肾造瘘管进行引流，再分期手术[15］；目前，普遍认为术中肾盂灌注的安全