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汽车意外事故索赔表MOTOR ACCIDENT CLAIM - Forte Insurance
FORTE INSURANCE (CAMBODIA) PLC.
PHNOM PENH SIEM REAP BATTAMBANG
325 Mao Tse Toung Boulevard, Mondol Stat Chas, Phum Salakanseng, No.26, National Road No.5,
Tel: (+855) 23 885 077/066 SangKat Svay Dangkum, Phum Romchek 5, SangKat Rattanak,
Fax: (+855) 023 982 907 Tel: (+855) 063 963 355 Tel: (+855) 053 731 617
Web: Fax: (+855) 063 963 610 Fax: (+855) 053 731 700
E‐mail: info@ E‐mail: srp@ E‐mail: bbp@
汽车意外事故索赔表
MOTOR ACCIDENT CLAIM FORM
1. 保户 / INSURED -是否有别的任何保险承保这个意外或者损失呢? Do you have
名称/Name:………………………………………………………………… any other insurance covering this aaccident or loss?
地址/Address:……………………………………………………………… 否/NO 是/YES , 请给出有关保险保单和
………………………………………………………………………………… 保险公司/Please give us the detail related to insurance policy
职业/Occupation: ………………………………………………………… and insurance Company: …………………………………………………
- 电话 /Telephone:………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
-保单号 /Policy No:……………………………………… ………………
-截止日期 /Expiry date:………………………………………………… 3. 受保车辆/ VEHICLE OF INSURED
-车型/Mark or Model:………………………………………………………
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