汽车意外事故索赔表MOTOR ACCIDENT CLAIM - Forte Insurance.PDF

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汽车意外事故索赔表MOTOR ACCIDENT CLAIM - Forte Insurance

  FORTE INSURANCE (CAMBODIA) PLC.    PHNOM PENH  SIEM REAP  BATTAMBANG      325 Mao Tse Toung Boulevard,   Mondol Stat Chas, Phum Salakanseng,   No.26, National Road No.5,     Tel: (+855) 23 885 077/066  SangKat Svay Dangkum,   Phum Romchek 5, SangKat Rattanak,   Fax: (+855) 023 982 907   Tel: (+855) 063 963 355  Tel: (+855) 053 731 617       Web:   Fax: (+855) 063 963 610  Fax: (+855) 053 731 700    E‐mail: info@      E‐mail: srp@  E‐mail: bbp@        汽车意外事故索赔表 MOTOR ACCIDENT CLAIM FORM 1. 保户 / INSURED -是否有别的任何保险承保这个意外或者损失呢? Do you have 名称/Name:………………………………………………………………… any other insurance covering this aaccident or loss? 地址/Address:……………………………………………………………… 否/NO 是/YES , 请给出有关保险保单和 ………………………………………………………………………………… 保险公司/Please give us the detail related to insurance policy 职业/Occupation: ………………………………………………………… and insurance Company: ………………………………………………… - 电话 /Telephone:………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… -保单号 /Policy No:……………………………………… ……………… -截止日期 /Expiry date:………………………………………………… 3. 受保车辆/ VEHICLE OF INSURED -车型/Mark or Model:………………………………………………………

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