汽车遇事第三者索偿申请书 - Luen Fung Hang.PDF

本公司專用 OFFICE USE ONLY 賠償號碼 Claim No 致：聯豐亨保險有限公司 澳門新口岸宋玉生廣場398號中航大廈四樓 To: Luen Fung Hang Insurance Company Limited No.398 Alameda Dr. Carlos D’Assumpcao, Edificio CNAC, 4-Andar, Macau. Tel: (853) 28700 033 Fax: (853) 28700 088 Website: E-mail: info@ 汽車遇事第三者索償申請書 MOTOR CAR ACCIDENT THIRD PARTY CLAIM FORM 本人/ 公司就以下所陳述的意外，擬對本人/ 公司所遭受之損失向貴公司申請索償，並同意提 供詳細的相關資料如下： I/We intended to Claim from your Company in respect of my/our loss sustained in the Accident stated below and agreed to provide all the relevant information in details as following: 索償人資料 CLAIMANT’S INFORMATION 索償人姓名 住宅/ 手提電話 Name of Claimant Home / Mobile Tel. No 地址 Address 肇事司機姓名 住宅/ 手提電話 Name of Driver Home / Mobile Tel. No 地址 Address 出生日期 職業 Date of Birth Occupation 車牌號碼 Registered Number of Vehicle involved 保險公司名稱 保單號碼 Name of Insurer Policy No. 損失詳情 Details of Damage 維修車房 Repairer 名稱 Name 地址 Address 聯絡人士 聯絡電話 Contact person Business / Mobile Tel. No. 是否已備有報價書 □是 □否 Whether the repair quota