【疾病名】肝脏外伤【英文名】hepaticinjury.PDF

【疾病名】肝脏外伤 【英文名】hepatic injury 【缩写】 【别名】肝损伤；肝脏创伤 【ICD 号】S36.1 【概述】 肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第 2 位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤 的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐 器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器 打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多 。 【流行病学】 肝外伤战时约占腹部战伤的 26.7%，平时约占交通事故的 16%～30%。近年 来，欧美各国的肝外伤病例有增多趋势，此与车祸和暴力事件的增多有关。据 美国各大医院统计的汇总材料，肝外伤几乎占腹部钝性伤的一半。和平时期， 我国肝外伤的类型同欧洲、澳大利亚及日本各国基本相似，即以闭合性损伤为 多，占68.8%～90%。美国的情况则有所不同，开放性损伤竟占 80%以上，并且 以枪伤为主。 根据临床统计资料，肝外伤占腹部外伤的 1/4左右。实际上临床统计数字 比实际外伤数要少，因为肝外伤的患者，有一部分在出事现场和运送途中或在 医疗机构的急诊室尚未确诊就已死亡。Glenn报道，约有 1/3的患者由于大出 血而死在事故现场，1/3 死于伤后转送途中 48h内，仅1/3轻型者得以存活。 第一次世界大战时肝外伤的病死率高达 66.8%，战后虽有降低，但仍在 60% 左右；第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步，肝外伤的病死率 已降至27%；朝鲜战场和越南战场上，美军肝外伤的病死率再次降到 14%和 4.5%，这与及时转送 (用直升机等工具)和早期手术有直接关系。和平时期肝外 伤总的病死率已降到 10%左右。 据统计，出血、感染及合并伤，在肝外伤死因中分别 占前3 位，其中大出 血则是肝外伤致死的主要原因。 【病因】 按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有 刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射 的弹射物 (弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多 ，肝火器伤是 腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种 。腹部闭合 性损伤以钝性损伤多 ，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建 筑物塌方 ，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。 由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤 征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高 于开放性损伤。 【发病机制】 肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者 不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感 染 。 肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异 。刺伤和切伤造成 的肝实质损 伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和 弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表： 式中，m-投射损害，v-投射速度 。由上式可 投射速度稍增加，则产生的 动能呈平方增加 。此外，弹片不规整则造成 的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造 成的损伤，可使肝组织分离脱落。 肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致 。闭 合性肝外伤主要造成 以下 3 种损伤。 1.肝包膜下血肿 肝实质 的表面破裂，而肝包膜 尚完整，则血液聚积在包 膜下 。血肿大小不等，有时可容 2～4L 血液，若继发感染，则形成脓肿 。包膜 一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。 2.肝中央破裂 肝实质 的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝 血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏 死，也可 以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。 3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损 伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规 则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等；② 肝实质离断伤，离断远端 的肝组织血运