4无机房曳引驱动电梯年度自检报告省局版.doc

文件编号： 报告编号： 无机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位 使用单位设备编号 维保合同号 维保单位资质证书有效期 自检单位 自检日期 年 月 日 安徽波士力电梯销售有限公司 说 明 1、适用范围 本《年度自检报告》适用于我公司所维保的无机房曳引驱动电梯的年度自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》； TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》； 《电梯使用维护说明书》和《维保合同》的相关规定。 3、填写要求 3.1、 本《年度自检报告》经自检（整改）合格后，由维保单位检验人员填写，不得有空项； 3.2、《使用单位安全技术档案自查表》填写： 3.2.1、“自查结果”栏：填写 “符合” 、“不符合” 、“无此项” ； 3.2.2、“自查结论”栏：填写 “符合” 、“不符合” ； 3.3、《基本情况和技术参数》填写 3.3.1、“自检结论“栏：填写“合格、不合格”； 3.3.2、其他按要求如实填写 3.4、《电梯年度自检项目表》填写： 3.4.1、 “自检结果”栏填写：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“／”表示“无此项”， 有数据的项目必须填写实测数据； 3.4.2、“结论”栏：填写“合格” 、“不合格” 、“无此项”； 3.5、检验所用计量器具均应计量检定合格，并在检定有效期内； 3.6、无自检人员和审核人员签名、未填写日期的自检报告无效； 3.7、自检人员和审核人员必须是本公司体系文件中任命的人员； 3.8、自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效； 3.9、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，在要改正的地方用双划线杠改，并在杠改处签名和日期，不能涂改； 4、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位各一份。 本公司对自检报告的内容和数据的真实性负责 电 梯 年 度 自 检 报 告 一、基本情况和技术参数 使用单位 注册代码 使用单位 组织机构代码 内部编号 设备使用地点 联系人 联系电话 制造单位 制造日期 型 号 产品出厂编号 维护保养单位 联系人 联系电话 限速器型号 出厂编号 额定载重量 kg 控制方式 □信号□集选 □并联□梯群控制 层站门 层 站 门 额定速度 m/s 设备名称 □无机房客梯 □无机房货梯 主要检验仪器 自检结论 合 格 备 注 检验人员： 审核人员： 维保单位（盖章） 批准人员：