海口市职业病诊断机构申报审批服务表.docVIP

海口市职业病诊断机构申报审批服务表 ? ? ? ? ? 申请单位： （公章） 法定代表人： ? 申请日期： 年 月 日 ? ? ? ? 海口市卫生局制 填 写 说 明 1、本表由申请职业职业病诊断资质的机构填写后，报市政府政务服务中心卫生局受理窗口。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。 5、首次申请不须填写“资质证书编号”、“有效期”和“批准项目”等栏。 6、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料： 材料目录 初次 申请 变更 续展 申请单位法人资格证明材料（复印件） √ √ √ 医疗执业许可证（复印件） √ √ √ 现行职业病诊断质量管理体系文件 √ √ √ 已取得的《海南省职业病诊断资质证书》 √ √ 申请单位简介 √ √ 现有相关专业人员名单、执业医师、培训合格证 √ √ √ 现有相关仪器设备清单 √ √ √ 涉及机构、地址、法人代表变更的，提供相关证明文件 √ 7、本申请表一式三份。本申请表可从海口市卫生局网站上下载使用。 网址： 海南省职业病诊断机构资质申请表 单位名称 地 址 申请类别 A.初次申请□ B□ C.延续□ 法定代表人 职 务 联 系 人 手 机 电 话 传 真 邮政编码 电子邮件 有效期 年 月至 年 月 批准项目 申请诊断项目 □1、尘肺 □ 6、职业性皮肤病 □2、职业性放射性疾病 □ 7、职业性眼病 □3、职业中毒 □ 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 □4、物理因素所致职业病 □ 9、职业性肿瘤 □5、职业性传染病 □ 10、其他职业病 保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日  ?职业病诊断机构主要技术人员情况 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人 职业病诊断机构仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 购买日期 状态