国家级艾滋病哨点监测问卷2015-Word版.doc

DUS调查问卷 健康调查问卷（Ⅰ） A01监测地点 浙 江 省（自治区、直辖市） 嘉 兴 市 强 制 戒 毒 所 单位（监测对象具体征集单位） A02哨点类型 DUS A03哨点所在地行政区划国标码 330402 A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①强制戒毒所√ ②社区 ③美沙酮门诊（尿检阳性者） 你好，我叫……，来自。我们正在进行一项调查，。请放心，我会对你的回答保密大约会占分钟。希望你支持我们的工作谢谢！ B01性别 ①男 ②女 B02出生年 年 B03婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异丧偶 B0 ①本省 ②外省（请注明 省） ③外籍（请注明 国）（跳至B06） B05民族 族 B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中中专⑤大专及以上 C01 ①能 ②不能 ③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项） ①海洛因 ②可卡因 ③鸦片 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K粉(氯氨酮) ⑨摇头丸 ⑩麻古 ?其它（请注明） D02你曾经注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至E01） ③拒答 D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至D05） ③拒答 D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ ① 次 ②拒答 D05你曾经与别人共用过针具吗？ ①是 ②否（跳至E01）③拒答 D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？ ①是 ②否（跳至E01）③拒答 D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？ 未共用 ②有时共用 ③每次都共用 ④拒答 E01最近一个月，你是否有过性行为？ ①是 ②否（跳至 E03）③拒答 E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 ③拒答 （E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者） E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？ ①是 ②否（跳至F01）③拒答 E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？ ①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答 E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是 ②否 ③拒答 F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？ ①是 ②否（跳至G01）③拒答 F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？ ①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答 F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 ③拒答 最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？ G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否 G02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否 G03同伴教育 ①是 ②否 H03你的最近一次检测是在什么时间？