护理查房重型脑伤.doc

护 理 查 房 神经外科 张琴 病情介绍 安明辉，女，40岁，汉族，因车祸伤后人事不省1﹢小时入院于2009年9月14日8时，入院情况：T37.2℃，P46次/分，R24次/分，BP134/81mmHg，平车送入，昏迷状，痛刺激可见肢体轻微活动，头面部满布血迹，左枕部肿胀明显，左瞳0.3cm,光敏，右瞳0.35cm，光反应迟钝，左耳活动性出血，口鼻无溢血，心律齐，腹平软，四肢肌张力不高。CT示：脑挫裂伤（弥漫性轴索损伤）。入院诊断：特重型颅脑损伤。 专科概述 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤，包括脑震荡，脑挫裂伤。 （1）病因及分类：根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤，该查房病员系原发性闭合性脑损伤。 （2）损伤机制：颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果，引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外，还可使头颅产生加速或减速运动，从而使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压等多种应力，如人体坠落时，运动着的头颅撞击于地面，受伤瞬间头部产生减速运动，脑组织因惯性作用撞击在受力侧的颅腔内壁上，造成减速性损伤；与此同时，着力点对侧的脑组织因负压吸附而产生对冲伤，此类脑损伤多见于额极、颞极及其底部。此外，由于脑组织在颅腔内急速移位，易至多处或弥漫性损伤，该病员系左颞部枕部弥漫性损伤。 此外，当胸部突然遭受巨大压力冲击时，胸腔内压力急剧升高，由于头部静脉无静脉瓣，致使上腔静脉血流逆流行入颅内，脑淤血水肿，出现点状出血甚至小血管破裂，引起蛛网膜下腔出血、癫痫及昏迷。 临床表现 1、意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现，一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关，多数病人超过半小时，该病员属严重者，出现长期持续昏迷（至今昏迷45天）。 2、局灶症状和体征 该病员在受伤后立即出现于伤灶区功能相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢损伤出现了失语，运动区损伤出现肢体抽搐等。 3、头痛，呕吐。 4、颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。 辅助检查 CT检查是首选项目，病员入院后立即行头颅CT检查后确诊。MRI检查也有助于确诊。 处理原则 非手术治疗即行一般处理：防止脑水肿，促进脑功能恢复等。有手术指征行手术治疗，该病员入院后平车送入ICU监护，下病危，吸氧，心电监护，止血，抗炎等抢救措施后病情变化复查CT有手术指征，即行开颅清除血肿去骨板内外减压术，手术顺利后回房。 护理评估 健康史及相关因素 （1）受伤史及现场情况：病员因车祸伤后人事不省1﹢小时，现场情况不详； （2）既往史：既往无高血压、糖尿病、心脏病史。 2、身体状况 （1）局部：病员左枕部肿胀明显，入院时头面部满布血迹，左耳活动性出血，口鼻无溢血，头部无伤口出血，面部多处软组织擦伤。 （2）全身：生命体征不稳，意识障碍呈昏迷状，左瞳0.3cm,光敏，右瞳0.35cm，光反应迟钝，强痛刺激可见肢体轻微活动，颈阻（+），四肢肌张力不高，面部多处软组织擦伤，表一评分10分，表二评分23分。 （3）辅助检查：头颅CT示脑挫裂伤。 3、心理和社会支持状况 病员离异，独自一人带着一18岁儿子，前夫对患者表现支持程度一般，儿子全力配合医护人员的诊疗及护理工作，患者所有医疗费用暂由肇事车辆所购保险所属保险公司支付。 护理诊断、问题 1、清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关； 2、营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关； 3、有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关； 4、体温过高 与脑损伤致体温调节中枢紊乱有关； 5、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血、感染、压疮、深静脉血栓形成。 护理目标 病员呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生； 病员营养状态维持良好； 病员未出现因活动受限引起的并发症； 体温维持正常或低等热度水平； 病员未发生并发症或出现并发症能被及时发现并处理。 护理措施 保持呼吸道通畅 （1）体位：取侧卧或头高脚底位，头部抬高15℃—30℃并偏向一侧，抬高床头利于脑水肿消除，头偏向一侧利于口腔分泌物排出并可防舌后坠和误吸。 （2）及时清除呼吸道分泌物及其他血污，prn吸痰保持气道畅，呕吐时将头转向一侧以免误吸。 （3）开放气道：抬起下颌或放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸，该病员术后带气管插管，拔管后因SPO2下降，双肺闻及痰鸣音，吸痰不易，于9月23日9：20行气管切开。 （4）加强气管插管、气管切开的护理：保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道避免呼吸道分泌物黏稠，不易吸出，