病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范.docVIP

病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范 病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。 目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。 数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。 表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准 优质标准 满分（分） 质量缺陷减分 组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数 10 组织稍不完整：减1～3分；不完整：减4～10分；未达到规定面数：减5分 切片薄(3～5μm)，厚薄均匀 10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3～5分 切片无刀痕、裂隙、颤痕 10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分 切片平坦，无皱褶、折叠 10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分 切片无污染 10 有污染：减10分 无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢 10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分 透明度好 10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分 细胞核与细胞浆染色对比清晰 10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5分 切片无松散，裱贴位置适当 10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分 切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰 10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分 合 计 100 注：切片质量分级标准：?①甲级片： ≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片： ≤59分（不合格） 表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况 切片等级 月份 甲级片 （优） 乙级片 （良） 丙级片 （合格） 丁级片 （不合格） 优级率 （%） 优良率 （%） 1 29 1 0 0 96.7 100.0 2 28 2 0 0 93.3 100.0 3 27 3 0 0 90.0 100.0 4 28 2 0 0 93.3 100.0 5 28 2 0 0 93.3 100.0 6 20 7 3 0 66.7 90.0 7 23 5 2 0 76.7 93.3 注：每月随机抽查30例常规切片。 发现问题：今年1-7月常规切片质量总体达标，但6、7月份常规切片质量的优良率分别仅为90%、93.3%（见表2），按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的病理切片质量要求，C级标准为常规切片质量的优良率≥90%，A级为优良率≥98%。对照A级标准，常规切片质量未达标。 组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组。 组长：科主任。 组员：XXX等。 原因分析（见图1）：2012年1-5月病理切片质量一直较高，但6、7月份质量明显下降，可能与这段时间科室新进技术员和进修生对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关，具体原因分析如下： 目标设定：通过实施常规切片质量PDCA管理循环，以期常规切片优良率≥98%。 PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。 计划（Plan)：包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。 执行（Do）：就是具体运作，以实现计划中的内容。 检查（Check）：对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效果，找出问题。 行动改进（Action）：对总结检查的结果进行处理，对于成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也需要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。 计划（Plan) 一、制定病理科常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。 二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级标准：参照《临床技术操作规