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第五章颅内感染及变态反应性疾病第一节脑脓肿脑脓肿是中枢神经系统常见的感染性性疾病，由于脓肿发生部位、大小数目不同，不同的病理阶段，机体抵抗力的强弱，致病菌毒力的差别，以及早期抗生素的应用，所致临床表现差异很大，给本病诊断带来一定的困难。临床表现：大体可分为中枢或全身感染性中毒症状，颅高压症状和局限性神经损害症状。后两者也可见颅内其他占位病变，故缺乏特异性。临床上脑脓肿的诊断主要依赖于中枢神经系统感染症状和影像学检查。由于广谱抗生素的应用，中耳炎、乳突炎及开放性颅脑损伤清创术后感染一般都能在早期得到有效控制，由此继发的脑脓肿大为减少，加上类固醇激素的应用，又使相当一部分脑脓肿的全身感染表现可很快消失，甚至完全缺如。病理学表现：脑脓肿形成经历化脓性脑炎、化脓及脓肿壁形成三个阶段，但cT表现多为2个阶段，因化脓和脓肿壁形成合二为一阶段。感染开始，局部脑组织炎性浸润、软化坏死为化脓性脑炎阶段，接着脑质软化；坏死区逐渐扩大，形成脓腔，最后脓腔周围形成完整的脓肿壁，即化脓和脓肿壁形成阶段。可分为4期，即早期脑炎期（1-3天）、晚期脑炎期（4-9天）、包膜形成早期（10-13）和包膜形成晚期（14天）。脑脓肿3期，其典型的包膜期脓肿在组织学上分为5个带：（1）中心坏死带；（2）含巨噬细胞和纤维细胞的炎性细胞浸润带；（3）胶原包膜带；（4）新生血管、纤维母细胞炎性增生带；（5）反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带。影像学：脑脓肿的影像特点（CT，MR）通常包括3 个方面：中央坏死区、环状强化的脓肿膜及周围水肿区。脑脓肿典型CT征象为：平扫见不规则片状低密度影，偶有中央坏死区与水肿区之间的略高密度或等密度环影，强化后中央为低密度区，包膜呈光滑、均匀、厚薄一致的环状强化，环状强化周围有大片低密度水肿区，且占位效应明显忙。而不典型的CT征象为平扫有低密度区而无等密度环，增强扫描见环状不连续或部分呈片状增强，或出现结节状强化、壁结节强化等，使不典型脑脓肿与一些脑肿瘤有类似的临床表现和CT所见，故诊断容易混淆。但值得注意的是，就CT征象而言。“环内张力”，有助于明确诊断。脑脓肿早期T1W1表现为白质内不规则边界模糊的等或稍低信号，T2wI中心炎症与周围水肿区均呈高信号，占位效应明显。增强扫描T1wI不规则弥漫强化，晚期脓肿形成时，中心区T1wI呈低信号，T2wI呈高信号，其周边为环状影，T1wI呈等至中等高信号，T2wI呈等或相对低信号，增强扫描T2WI可见环状强化，可分辨出脓腔、脓肿壁、水肿带三个部分。DWI是利用水分子在细胞内外自由运动的原理成像，反映人体组织的微观几何结构及细胞内外水分子的布朗运动(Brownian motion)状态变化。因脑脓肿腔内主要为细菌、细胞碎屑、黏蛋白等大分子物质，水分子在细胞内外的运动受限，同时水与大分子的结合也限制了其弥散运动，因此，脑脓肿在弥散加权图中表现为高信号。这是脑脓肿和其他脑内占位一个比较明显的鉴别点。第二节脑炎中枢神经系统感染性疾病是病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或者慢性炎症性疾病，少数疾病在病理上表现为非炎性改变。这些病原微生物包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等。病毒性脑炎病毒性脑炎是一种临床常见、由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，近年发病率有增高的趋势。病毒性脑炎的早期诊断对临床治疗和预后有重要指导意义。CT及MRI检查影像学表现典型的病毒性脑炎均可以做出准确诊断。国内外报道有100多种病毒可引起脑炎，其中单纯疱疹病毒和肠道病毒是最常见的病毒感染类型。临床表现缺乏特征性，患者发病前多有感染病史，以发热为主要症状，其他表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体运动障碍、脑神经功能障碍及精神症状，严重者可出现意识丧失、昏迷，查体患者多有病理征阳性。病毒病原学和相关免疫学检查未能全面普及，限制了病毒性脑炎的诊断，因此，其诊断主要依靠临床表现、脑脊液检查和影像学检查。病毒性脑炎主要病理改变为弥漫性或局灶性神经元变性、坏死和小软化灶形成．白质脱髓鞘改变，淋巴细胞和浆细胞浸润，脑实质血管扩张充血。影像学：CT早期检查多为阴性。随病情发展，病变范围可有所显示。①单发脑实质型：表现为病变脑叶脑回轻度肿胀，脑沟变浅；中晚期表现为病变部位呈边缘模糊的低密度区，可因出血或坏死液化，密度不均匀，无或仅有轻度占位效应。②边缘系统及灰质核团型：基底节一丘脑区病变多出现明显占位效应．表现为双侧侧脑室三角部及三脑室变形、变窄；边缘系统病变主要表现为局部肿胀、密度减低。③弥漫型：病变区呈大片状低密度或等低混杂密度区。与病灶周围水肿分界不清．因病变范围较广和病变周围脑水肿．多伴有明显占位效应。CT增强扫描病变区可见点、条状轻度强化或脑回状强化：如果邻近脑膜受侵犯．可表现为脑膜线状强化。MRI平