不燃物储藏室申请单与复原确认单 - 长庚大学总务处.docVIP

____學年度不燃物儲藏室申請單與復原確認單 工程名稱 借 用 地 點 工程編號 第二醫學大樓B3F停車場編號___不燃物儲藏室 施工廠商 使用日期 年 月 日 至 年 月 日 申 請 作 業 申 請 廠 商 1.廠商因長期承攬長庚大學工程，需借用不燃物儲藏空間，擬請同意。 2.借用期間願遵守工程承攬須知及不燃物儲藏室借用管理辦法相關規定，若違相關規定願依總管理處「工程承攬須知」之「承攬商違反安全衛生管理扣款標準」進行罰扣。罰扣三次以上，即停止借用，但若發生重大違規即立即中止借用。 3.借用期間廠商需負責每日儲藏空間安全及清潔維護，並同意校方環安室不定期會同相關單位進入查核。 4.借用期間同意校方酌收維護費18,000元/年(中途停止借用，不辦理退費，並不得轉讓)，申請呈准後至出納繳交，同時領取磁卡。 廠 商: 負責人: 管 理 部 門 同意申請(申請廠商應負復原之責)。 不同意申請，原因 。 主管（課長）： 呈總務長: 復 原 確 認 作 業 管 理 部 門 已確認現場環境復原與設備正常無損壞，擬申請結案。 廠 商: 負責人: □現場於 年 月 日完成復原整理，確認完成同意結案。 主管（課長）： 經辦： 備註 1.借用不燃物儲藏室需經管理部門同意，未經同意擅自進入者，依總管理處「工程承攬須知」之「承攬商違反安全衛生管理規定扣款標準」罰鍰。 2.鑰匙及進出管制卡片，由廠商負責保管，借用中止時，須繳回，否則應負賠償責任。 3.廠商借用期滿或中止，概由廠商負責復原儲藏空間環境復原，若有由廠商負責賠償。 不燃物儲藏室借用注意事項 一、借用空間僅可存放工具、物料，不得存放易燃物質，如油脂類、紙箱等。 二、工具、物料應堆放整齊，且分類置於料架上。 三、應定期打掃乾淨，保持整潔，不得抽煙、喝酒及賭博。 四、不得私接電源、水源或使用電磁爐、冰箱、微波爐及冷氣等電器物品。 五、不得將室內做為加工場所及使用明火。 六、借用空間如更換門鎖須先申請並另繳交一支鑰匙。 七、借用之空間管理單位可不經廠商同意進入查核，查獲違規行為一律停止借用資格且於當日遷出。 八、不得將校區報廢物品私自移至室內使用，工程拆除物料一律立即繳庫不得暫存。 九、廠商每日應執行自主檢查項目含物料管理、用電安全及安全衛生。 十、存放室內之鋼瓶應用鏈條固定。 十一、如因工程需要繼續借用，應於原期限屆滿前15天提出申請，否則視同放棄不得有異議。 十二、借用期滿應當日遷出並打掃乾淨歸還出借部門。 十三、違反上述規定將依工程承攬須知罰扣。 廠商簽認: 年 月 日 一式二聯：一、申請部門↓管理部門（廠商借用期滿應向管理部門申請環境復原確認，經確認復原整理完成方可結案）