重视肝硬化患者肝性脑病的营养管理.docVIP

稿 号 130719 审稿专家 彩 图 收稿方式 系统 审 稿 费 字 数 版 面 费 刊登时间 通知日期 收款日期 备 注 牛院长 重视肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识介绍 汪茂荣 （解放军第81医院全军肝病中心 南京 210002） 【关键词】ISHEN共识；肝性脑病；营养不良 中图分类号： 文献标识：A 文章编号： Pay attention to nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: Introduction of ISHEN Consensus. WANG Maorong.（Center of Liver Diseases of PLA, the 81th Hospital, Nanjing 210002, China. ） Keywords: ISHEN Consensus; hepatic encephalopathy; malnutrition 肝硬化的营养不良问题被认为是目前影响影响肝硬化的一个最重要的预后因素，大约80.3％?的肝硬化病人普遍存在着不同程度的营养不良，即使Child - Pugh分级为A级的患者，营养不良率也高达25.4％。?研究表明，肝硬化营养不良具有相当高的发病率和死亡率，早期进行干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，提高肝移植成功率。2006年欧洲临床营养学与代谢学会?(ESPEN)?曾发表了肝病的肠内营养指南，对肝硬化患者的营养管理起到明显的推动作用。近年来的循证医学证据表明，肝性脑病的营养不良问题对其预后也更加重要。近期《HEPATOLOGY》刊登一篇《肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识》的文章（简称“共识”）(Hepatology.?2013 Mar 7. doi: 10.1002/hep.26370. [Epub ahead of print])，详细描述了肝性脑病的营养问题、客观评价和肝性脑病患者的营养管理问题，并提出了今后该领域临床和基础研究的方向。鉴于目前临床医生对肝硬化及肝性脑病患者的营养问题认识和重视不够，国内在此方面的研究较少，笔者在仔细阅读、翻译的基础上，对《共识》进行简要的介绍。 一、共识的结构和证据推荐 《共识》共分为营养评估、能量和蛋白质需求、膳食摄入模式、膳食氮来源、益生元、益生菌、微量营养素等几个部分。在分析肝硬化肝性脑病营养管理重要意义和该领域存在问题的前提下，对肝性脑病患者各种规范的营养变量进行了分别描述，强调应全面考虑各营养变量改变的评估。《共识》还提供了概括性的陈述和建议，提出了需要进一步研究的问题。文中使用的证据推荐级别按高、中、低划分，分别用A、B、C表示：高（A），进一步研究难以改变临床效果的评估；中（B），进一步研究可以改变临床效果的评估；低（C），进一步研究容易改变临床效果的评估。建议的推荐强度分为二级，强和弱，分别用1、2表示：强（1），表示证据级别对推定病人有重要作用和价值；弱（2），证据具有较高的偏倚和价值可变性。 《共识》重点关注的问题 ㈠ 营养评估 所有患者应进行基线营养评估，并将其作为营养管理计划的一部分，评估可在规定间期内重复或根据临床条件进行（1A）。 肝硬化营养状况的精确评估非常困难，影响因素众多，营养评估技术尚不理想。主要与机体流体稳态划分、蛋白代谢和骨质塑形、再矿化的异常有关。传统评估变量指标如理想体重百分比或血浆白蛋白等，在肝硬化患者不适用。人体测量学、生物阻抗分析(BIA)和双能x线骨密度测定仪等技术均基于身体成分的双组分模型，即脂肪组织和非脂肪组织(FFM)，其有效性严格依赖于组织密度(DFFM)和水化相关结果。手握测力法是评估肌肉力量的功能测定方法，不仅是一个敏感和特异的衡量机体细胞质量的指标，而且是全身蛋白质储备的良好指标，在评估营养不良状态方面优于其它评估技术。成像技术成为近来的热点，如横断面CT / MR，主要用来评估核心骨骼肌群。在肝移植，肌肉群丧失是等待肝移植和肝移植后患者死亡率独立评价因素。由于男性患者的肌肉明显好于女性，手握测力法和中央肌肉群丧失不能作为女性肝硬化患者衡量全身营养状况的可靠工具。多组分模型整合技术如密度测定法、同位素稀释、DXA和体内中子活化分析，可获得更精确的身体成分资料，但需要专门设备和技术，临床难以推广使用。 简单精确的评估工具有利于日常临床工作中的筛查和掌控（1B）。主观整体评估法(SGA)利用临床信息和体格检查来确定营养状况，与客观测量方法相比，其测定的患病率较低，不能准确预测结果。目前已建立了准确、可靠的筛查和评估工具，但未被广泛推广使用（1B）。皇家自由医院发明的整体