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实用临床基础课程病例一 病史摘要 二 医患双方争议意见 三诊疗分析食管异物80％发生于儿童老年90％进入胃肠道，进入呼吸道穿孔形成瘘，甚至累及主动脉食管异物的诊断史大多数病人有明确的异物误吞史，应进一步了解异物性质、形状及存留时间异物位于食管上段时，患侧颈部常有轻微压痛间接喉镜检查，有时可见梨状窝积液。对于鱼刺、肉骨等在X线下不显影的异物，应行食管钡剂X线检查。对于在X线下显影的异物，可直接作X线定位。对于少数异物病史明确，但X线检查不能确诊，药物治疗后症状改善不明显者，可酌情行食管镜检查，以明确诊断。胸食管异物损伤临床级I级指的是食管壁非透性损伤（食管损伤达粘膜、粘膜下层或食管肌层，未穿破食管壁全层）伴少量出血或食管损伤局部感染；II级指的是食管壁穿透性损伤，伴局限性食管周围炎或纵隔炎，炎症局限且较轻；III级指的是食管壁穿透性损伤并发严重的胸内感染（如纵隔脓肿、脓胸），累及邻近器官（如气管）或伴脓毒症；IV级指的是濒危出血型，食管穿孔损伤，感染累及主动脉，形成食管主动脉瘘，发生难免的致命性大出血。的 食管异物原则上应在24小时内10－20％异物需内镜取出，1％需外科处理。根据病情给予补液等全身支持疗法局部有感染者，应使用足量抗生素检查时应注意以下各点：根据异物部位及其形状、大小，选用合适的手术器械。合并感染或全身情况较差者，可先用抗生素治疗并给予补液，待病情稍有改善后再行检查。食管镜检查一般在局麻下进行。儿童、异物较大如假牙等，或因其它原因估计局麻有困难者，可选用全麻，使食管松弛，有利于异物的取除。在食管镜下窥见异物时，还须查清异物与食管壁的关系。如异物尖端刺入食管壁时，应先使其退出管壁，再将异物传位，尽力将其长轴与食管纵轴平行后取出。不可强行外拉，以免加重管壁损伤。II级损伤发病24小时内行单纯食管修补。III级损伤发病48小时后，予食管旷置、纵隔灌洗，空肠造瘘。IV级损伤时手术死亡率已经很高。 该患者若在当天能够明确诊断，有超过80％的可能经内镜取出鱼刺，若在B医院就诊时或入住A医院5天内明确诊断，则尚有手术治疗的机会，到出现呕血时，已经属于IV级损伤，死亡率极高。 四 专家点评 胃肠急症学（第版）Mark B.Taylor 主编，潘国宗 主译中国协和医科大学出版社孔庆印 曾宪忠 李兆申美国消化道异物处理指南中华消化内镜杂志200421（1）：69-70 昌盛，程邦昌，黄杰，等.胸食管异物损伤病变的分级和外科治疗. 中华外科杂志，2006 ，44（6）：409-411. 陈龙.医疗纠纷司法鉴定争议案例点评——食管异物梗阻后食管穿孔与医疗行为是否直接相关(第21版) 作者:(美)戈德曼?? 译者:王贤才?世界图书出版公司 2003