事案25-144]手术给付金支払请求.PDF

[事案25-144] 手術給付金支払請求 ・平成26 年5 月21 日 和解成立 ※本事案の申立人は、[事案25-160]、[事案25-174]の申立人と同一人である。 ＜事案の概要＞ 約款に定める「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる手術」ではな く、「悪性新生物根治手術」としての手術給付金支払いを求めて申立てがあったもの。 ＜申立人の主張＞ 平成8 年8 月に、大腸ポリープ（早期大腸癌）と診断され、内視鏡的大腸ポリープ切除術を 受け、定期保険と終身保険に付加した疾病入院手術特約等にもとづき手術給付金を請求したと ころ、「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓 器手術（略）」（給付倍率 15倍）に該当するとして、それぞれ入院給付日額の15倍の手術給付 金が支払われた。 しかしながら、手術を担当した医師が「根治手術」と明言しており、また、手術後10年以 上経ってもがんは再発しておらず、がんが根治している証明であることから、本手術は「悪性 新生物根治手術」（給付倍率50 倍）に該当するので、給付倍率50 倍の給付金（支払われた 15 倍との差額）および遅延利息を支払ってほしい。 ＜保険会社の主張＞ 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。 (1)平成8 年当時は、内視鏡を用いた悪性新生物の手術は一般に普及しておらず、「内視鏡によ る悪性腫瘍摘出術」の場合、「手術の方法（手技）」を優先して「ファイバースコープまた は血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術（略）」として支払って いた。 (2)その後、医学の進歩により内視鏡による悪性新生物の手術が広く普及し始め、「その他の悪 性新生物手術」と混同される可能性が出てきたことから、平成 13年に「内視鏡による悪性 腫瘍摘出術」の判定基準の変更を行い、基準変更後に悪性新生物に対して内視鏡を使用し た手術を実施した場合には、「その他の悪性新生物手術」（30 倍）で支払っている。 (3) 「悪性新生物根治手術」は、悪性新生物の原発巣だけではなく、浸潤した周辺組織も含め て切除・摘出・摘除し、転移した可能性のある周辺のリンパ節を郭清するような悪性腫瘍 の再発可能性がほぼ無くなる根治的手術に適用している。 (4)申立人の受けた、内視鏡による悪性新生物の手術は、リンパ節転移のない腫瘍のみを一括 切除するものであり、「悪性新生物根治手術」には該当しない。 ＜裁定の概要＞ 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理を行 った。審理の結果、以下のとおり、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、指 定（外国）生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第34 条1 項にもとづき、和解案を当事者 双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって 解決した。 1. 本手術が「悪性新生物根治手術」に該当するか否か (1)本約款では、「悪性新生物根治手術」の判断基準について規定していないが、「悪性新生物 根治手術」の意味については、一般的な医学的見解にもとづき解釈することになる。一般 的な医学文献によると、悪性腫瘍に対する根治手術について、「根治手術は原発腫瘍を含 めてその周囲組織を広範に切除し、併せて領域リンパ節を郭清する術式で、各臓器癌別に 定型的な術式が確立されている」と説明されており、この内容を基準として判断するのが 合理的といえる。 (2)本手術は、内視鏡治療法のうちＥＭＲ（内視鏡的粘膜切除術、粘膜下層に生理食塩水など を局注して病巣を挙上させ、ポリペクトミー（病巣茎部にスネアをかけて高周波電流によ って焼灼切除する方法）の手技により焼灼切除する治療法）により実際されており、ポリ ープの部分のみを切除した手術であって、ポリープ周囲の組織を広範に切除し、領域リン パ節を郭清したものとは認められない。 (3)約款の「悪性新生物根治手術」に該当するか否かは、手術の手技の内容によって判断され るのであって、根治を目的とした手術であるか否かによって判断されるものではなく、手 術後にがんの再発があったか否かで判断されるわけでもない。（手術の手技が「悪性新生 物根治手術」に該当する手術であれば、手術後に再発・転移が認められたとしても、その 手術が「悪性新生物根治手術」