别纸様式1.doc

別紙様式１ 競　争　参　加　資　格　確　認　申　請　書 　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日 分任支出負担行為担当官 　　○○森林管理署長　殿 住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称 代表者氏名 印 　　平成　年　月　日付けで入札公告のありました○○○○事業（製品生産?森林環境保全整備（○○））に係る競争に参加する資格について確認されたく、下記の書類を 添えて申請します。 　　なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令165号）第70条及び71条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １　入札説明書４(3)に定める全省庁統一資格の資格審査結果通知書の写し ２ 入札説明書４(3)に定める林業労働力の確保の促進に関する法律第５条第１項に基づく都道府県知事からの認定を証明する書類の写し ３　入札説明書４(7)に定める同種の事業の実績を記載した書面（様式２） ４　入札説明書４(8)に定める配置予定の技術者の状況を記載した書面（様式３） ５ 入札説明書５(3)に定める当該事業の実施に必要な資格者の状況を記載した書面（様式４－１、４－２） ６　上記３、４、５の内容を証明するための書面の写し （注　２は、認定を受けている場合のみ） （備考）１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。 ２ 返信用封筒として、表に申請者の住所?氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた郵送料金の切手を貼った長３号封筒を申請書と併せて提出して下さい。 別紙様式２  同　種　の　事　業　の　実　績 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　商　号　又　は　名　称： 番　　号 項　　目 事 業 名 称 等 事　　　業　　　名 発　注　機　関　名 履行場所 （都道府県名?市町村名） 契約金額 履行期限 平成 　年　　月　～　平成　　年　　月 事 業 の概 要 等 事業の内容 事業の履行条件その他 （備考）１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。 ２ 公告において明示した参加資格が的確に判断できる具体的項目（（例）を参考として、当該事業に則した項目）を設定すること。 ３ 事業実績が複数以上を必要とする場合は、右欄を追加して記載すること。また、実績として記載した事業に係る契約書等の写し（事業名、履行期限、発注機関、社印を有する部分及び設計図書等で事業内容が確認できる資料。下請を実績として記載した場合は、元請事業体と交わした契約書又は発注者が発出した下請承認書等の写し。）を添付すること。 ４　記載する事業が「国有林野事業特別会計の素材生産及び造林に係る請負事業成績評定要領の制定について(平成20年3月31日付け19林国業第244号林野庁長官通知)」による事業成績評定を受けた事業である場合は、評定点を証明する書類を添付すること。 配置予定の技術者の資格等 別紙様式３ 氏　 名 項　目 会　　　 社 　　　名 法令等による資格 林業技士、基幹林業作業士又は林業技能作業士（都道府県知事認定）、林業技士（林業機械部門、林業経営部門）等（取得年月日、登録番号） 事 業 経 験 の 概 要 事　　　業　　　名 発　注　機　関　名 事業場所 （都道府県名?市町村名） 従事期間 平成　 年 　月　～　平成 　 年 　月 （備考）１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。 　 ２ 公告において明示した参加資格が判断できる必要最小限の具体的項目（（例）を参考として、当該事業に則した項目）を設定すること。 ３　当該技術者が公告の前日から起算して過去1年以内に「国有林野事業特別会計の素材生産及び造林に係る請負事業成績評定要領の制定について（平成20年3月31日付け19林国業第244号林野庁長官通知）」による事業成績評定を受けた者である場合は、すべての事業成績評定通知書の写しを添付すること。 別紙様式４－１ 従事予定の技能者の資格等 　 氏　名 資格?受講の有無 備　考 林業架線作業主任者 車両系建設機械(整地