编号1沟通辅具及人工讲话器.docVIP

輔具評估報告書輔具項目編號名稱：一、基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填)縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓：□□有 7-2. (舊制)類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：二、使用評估 輔具使用境(可複選)(可複選)(1)已(尚未者免填)(2)廠牌規(3)輔(4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新□規格或功能不符使用者現在的需求，需更換□適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用□其他： (5)目□腦性麻痺 □智能障礙 □自閉症 □發展遲緩 □其他： □後天性障礙者：□失語症 □腦外傷 □運動神經元疾病 □肌肉萎縮症 □失智症 □其他： 6. 言語-語言功能與能力評估： (1)言語「溝通-」言語理解的能力？(評估時不可以提供口語以外任何型式之溝通訊息提示，例如肢體語言、臉部表情或視覺符號等非語言線索) 0無明顯異常， 可以聽懂日常生活、工作及社交等情境中的各種對話、指令與訊息 □1可聽懂大部分有主題或情境線索的結構性對話或言語訊息；但對快速、大量或複雜的語句則無法完全理解 □2可聽懂簡單的是非問題及指令，亦可以理解部份簡單日常生活對話；但對較複雜的對話或指令有理解上的困難 □3經常需要言語提示才能聽懂日常生活中的簡單對話、指令或與自身相關的簡單語彙 □4完全無法理解言語訊息 □8有困難，但無法判斷個案的能力或表現 (2)非語言「溝通-」與 □0能了解日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □1能了解大部分日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □2能了解多數日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □3能了解少數日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □4完全無法日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現 (3)聲音的產生(是指經由個案本身生理構造所產生的音聲能力與音聲共鳴之生理表現 □0喉部發聲機轉正常，無明顯發聲困難 □1能發出聲音但音量較正常略小；聲帶黏膜病變無法產生規律振動且無法矯治 □2能發出聲音，音量雖小但尚可辨認；喉部分切除或喉神經肌肉病變無法順利產生言語所需之嗓音 □3能發出聲音但音量過小且不易辨識；喉近全切除或喉部無法產生言語聲源 □4無法用言語或聲音與人溝通；喉部經手術全部摘除，發聲機能全廢 □8有困難，但無法判斷個案的能力或表現 (4)言語「溝通-」 言語 □0言語表達沒有困難，且在日常生活、工作及社交活動中，都可以正確使用流利及清晰的言語與人溝通 □1可以在各種情境中與熟悉或不熟悉的人進行言語 □2說話時常因語句簡短不完整、詞不達意、有明顯的語音不清、說話不流暢、發聲困難等問題，以致只有熟悉者才能瞭解其意，對日常生活參與及工作上與人溝通對話的流暢度及效度，造成明顯限制，且有中度影響 □3言語表達有顯著困難，只能說出片語，且有語意錯誤，或有嚴重語音不清、說話不流暢、發聲困難等問題，以致連熟悉的溝通夥伴也僅能了解其部份意思。常須大量協助，因此，對日常生活參與及工作上與人溝通對話的流暢度及效度造成明顯限制，且有嚴重影響